尹彩霞，邵培寧，秦榮榮

通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226000

研究表明，房顫患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中的風(fēng)險高得多，大約高出非房顫患者5～10 倍。 同時，房顫患者腦梗死病死率是非房顫患者腦梗死病死率的2倍，且功能喪失的程度更為嚴(yán)重[1]。因為房顫患者出現(xiàn)的腦梗死顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率更高，因此對合并房顫的急性梗死患者采取早期溶栓治療的安全性與有效性需給予進(jìn)一步的臨床研究[2]。該研究對該院2017 年3 月—2019 年3 月期間的123 例急性腦梗死病例系統(tǒng)回顧， 對伴房顫腦梗死發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析，同時比較阿替普酶（recombinant tissue type plasminogen activator,rt-PA）靜脈溶栓治療伴或不伴房顫腦梗死患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究的對象為該院采取rt-PA 靜脈溶栓治療的急性腦梗死病例共123 例，根據(jù)是否合并心房顫動分為房顫組（48 例）和非房顫組（75 例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與rt-PA 靜脈溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證[3]。②具備完善的臨床資料者。 ③房顫組的24 h 動態(tài)心電監(jiān)測或者心電圖監(jiān)測結(jié)果顯示是房顫的患者。④所有研究病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)基線資料不全者。

1.2 治療方案

注 射 用 阿 替 普 酶 凍 干 粉 （rt-PA， 批 號：S20110052，規(guī)格：50 mg 和20 mg）溶栓治療，以rt-PA 0.9 mg/kg (最大劑量90 mg)， 首先1 min 內(nèi)靜脈注射10%， 剩余的90%靜脈輸液泵60 min 內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。根據(jù)2014 指南推薦，小部分出血風(fēng)險較高患者使用0.6 mg/kg，首次劑量15%于1 min 靜脈推注完成，剩余在1 h 內(nèi)靜脈泵入。維持血壓在120～179 mmHg/80～99 mmHg。 靜脈溶栓后24 h 對患者進(jìn)行顱腦CT掃描，看是否出現(xiàn)出血，若無出血則對于非房顫組與房顫組患者，分別采取抗血小板治療、低分子肝素抗凝治療。

1.3 評價方法

采取美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 （NIHSS）評分系統(tǒng)[4]分別于患者溶栓前、溶栓結(jié)束時、溶栓24 h進(jìn)行NIHSS 評分評估患者病情變化。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，通過t檢驗的方式進(jìn)行組間對比分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，通過Fisher 精確檢驗或者χ2檢驗進(jìn)行組間對比分析。 同時，采取Logistic 多因素回歸分析諸多危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的對比分析。

房顫組與非房顫組在性別、吸煙上比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但在糖尿病史、年齡、腦血管病史、高血壓史、高脂血癥、血清甘油三酯水平、血清總膽固醇水平上二者比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料中的計數(shù)數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組患者基線資料中的計數(shù)數(shù)據(jù)比較(±s)

項目 房顫組（n=48）非房顫組（n=75） t 值 P 值年齡（歲）血清甘油三酯（mmol/L）血清總膽固醇（mmol/L）66.3±8.7 2.4±1.6 5.8±0.8 63.5±8.3 1.8±1.8 4.5±0.7 2.137 4.949 4.563 0.047 0.027 0.030

表2 兩組患者基線資料中的計數(shù)數(shù)據(jù)比較[n(%)]

2.2 中重至重度缺血性腦卒中的多因素危險因素分析

按照NIHSS 分級標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)超過15 分屬于中度到重度卒中狀態(tài)，非房顫組、房顫組中處于此狀態(tài)的患者分別有9 例、19 例，其占比分別是12%、39.58%。針對這些患者實施Logistic 多因素回歸分析與研究。其結(jié)果表明：年齡、既往糖尿病、房顫、腦血管病史屬于嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的多因素危險因素信息

2.3 兩組組患者NIHSS 評分比較

房顫組和非房顫組各組內(nèi)在溶栓前、 溶栓結(jié)束時、溶栓24 hNIHSS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同一時間段，房顫組和非房顫組NIHSS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組組患者NIHSS 評分評分比較[(±s)，分]

表4 兩組組患者NIHSS 評分評分比較[(±s)，分]

溶栓時間 房顫組（n=48）非房顫組（n=75） t 值 P 值溶栓前溶栓結(jié)束時溶栓24 h F 值P 值15.81±6.52 10.41±6.12 8.90±5.72 7.231 0.02 11.92±8.40 5.93±5.29 4.62±4.79 20.975 0.001 5.129 6.385 7.213 0.013 0.008 0.004

2.4 兩組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、不良結(jié)局比較

房顫組、非房顫組在顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化上，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002＜0.05）；非房顫組、房顫組在癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及不良結(jié)局上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.127、0.073），見表5。

表5 兩組患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化、不良結(jié)局比較[n(%)]

2.5 顱內(nèi)出血多因素相關(guān)分析

通過單因素分析之后發(fā)現(xiàn)，溶栓前高血壓、年齡、心房顫動和溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化存在密切聯(lián)系；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)， 房顫以及高NIHSS 評分為溶栓后出血的獨立危險因素（P=0.009、0.008），見表6。

3 討論

該研究結(jié)果顯示年齡、既往糖尿病、腦血管病史以及房顫是嚴(yán)重急性缺血性腦卒中的獨立危險因素（P＜0.05）；與王瑋等人[6]的研究結(jié)果相一致，年齡、腦血管病史、房顫是嚴(yán)重缺血性腦卒中的獨立危險因素（P＜0.05）。 分析原因：年齡增加同時意味著患者血管硬化、斑塊形成，因此腦梗風(fēng)險也逐步增加。而長期的糖尿病也會導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮受損， 小血管病變，增加腦梗風(fēng)險系數(shù)[5-7]。 腦血管病史的發(fā)生，證明患者本身血管功能已存在障礙，特別合并房顫時小栓子脫落更容易引起二次腦梗。對心源性急性缺血性腦卒中患者而言， 房顫是威脅其生命安全的重大因素之一，同時又是誘發(fā)動脈粥樣硬化的一大因素[8]；所以房顫引起的腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度明顯高于動脈硬化血栓型腦梗死，與其他類型相比，房顫引起的急性缺血性腦卒中預(yù)后更差。

目前阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療被廣泛用于急性腦梗死合并房顫，該研究結(jié)果顯示房顫組在溶栓前、溶栓結(jié)束時、溶栓24 h 的NIHSS 評分為（15.81±6.52）分、（10.41±6.12）分、（8.90±5.72）分，非房顫組為（11.92±8.40）分、（5.93±5.29）分、（4.62±4.79）分；房顫組和非房顫組在組內(nèi)各時間段NIHSS 評分比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同一時間段，房顫組和非房顫組NIHSS 評分比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。 以上結(jié)果與王維清等[9]學(xué)者研究結(jié)果相接近，房顫組在溶栓前、溶栓結(jié)束時、溶栓24 hNIHSS 評分（16.53±6.87 ）分、（11.24±6.39）分、（8.45±5.53）分，非房顫組為 （12.23±8.42） 分、（5.50±5.47） 分、（4.38±4.289）分；組間比較及同一時間段兩組比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 該研究還顯示，在靜脈rt-PA溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化比例方面，無房顫腦?；颊吲c合并房顫患者存在顯著區(qū)別，其中非房顫組比房顫組更低（P＜0.05）。 這就意味著，早期靜脈rt-PA 溶栓雖然會使房顫患者溶栓后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的幾率提高，但是并不會提高癥狀性顱內(nèi)出血的可能性，也不增加患者不良結(jié)局，與李美英等人[10]的結(jié)論相一致（房顫組出血轉(zhuǎn)化率顯著低于非房顫組P＜0.05）。 結(jié)果也顯示，房顫和NIHSS 評分為溶栓后出血的獨立危險因素（P=0.009、0.008），同張升超等人[11]的研究結(jié)果相接近（房顫和NIHSS 評分為溶栓后出血的獨立危險因素P=0.012、0.010）。 表明對腦梗死合并有房顫患者進(jìn)行溶栓治療時應(yīng)更為慎重，并應(yīng)在充分評估患者病情與NIHSS 評分下進(jìn)行溶栓治療。

綜上所述，該研究表明，房顫是中度至重度急性缺血性腦卒中的獨立危險因素，采用阿替普酶對腦梗死合并有房顫患者進(jìn)行靜脈溶栓時要在充分評估患者病情與NIHSS 評分下進(jìn)行。