姚堯

通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226300

在致死病因排行榜上，目前位列首位的是急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)[1]。 出現(xiàn)AIS后，為了能減少神經(jīng)損傷，改善血氧供應(yīng)，最有效的方式是及時(shí)采取溶栓治療方式[2]。阿替普酶（rt-PA）是一種新型靜脈溶栓藥物，可以激活纖溶酶原，快速溶解血栓，迅速挽救缺血半暗帶[3]。該研究通過回顧分析該院2016 年3 月—2019 年3 月行阿替普酶溶栓治療的急性缺血性腦卒中的66 例病例資料， 來探討急性腦梗死靜脈溶栓早期治療效果的有關(guān)因素，對比分析會給患者預(yù)后產(chǎn)生影響的血清學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集通州區(qū)人民醫(yī)院住院診斷為急性缺血性腦卒中且行靜脈溶栓（阿替普酶）治療的患者的資料信息。早期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為通過為期1 d 的治療之后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分減少情況，治療前后其NIHSS 評分的降幅低于4 分，為無效， 設(shè)置為對照組（n=35）； 治療前后這些患者的NIHSS 評分減少了至少4 分，為有效，設(shè)置為觀察組（n=31）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南；(2016 年版)》[4]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷；②發(fā)病時(shí)間≤6 h 且未出現(xiàn)明顯意識障礙，靜脈溶栓治療NIHSS 評分均在4 分以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月有重大顱腦腦外傷或卒中史；②可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.2 治療方法

給予阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、保護(hù)腦組織、活血化瘀、 清除氧自由基等藥物。 溶栓治療用藥為注射rt-PA， 溶栓治療用藥為注射阿替普酶 （rt-P， 批號:S20110051），結(jié)合患者的體重情況選擇合適的劑量予以0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，靜脈推注10%rt-PA 藥物，剩下的藥物則采取靜脈滴注方式，滴注時(shí)間<1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①對治療前后兩組患者的NIHSS 評分及發(fā)病至溶栓時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。②對兩組患者的年齡、性別、病史及相關(guān)生化等指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示,組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，對于單因素分析過程中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量實(shí)施多因素非條件logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的對比分析。

在治療前纖維蛋白原、飲酒史、性別、高血壓史、年齡、BMI 指數(shù)以及吸煙史上，對照組和觀察組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 然而，在心房顫動史、糖尿病史、既往卒中史均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ，見表1、表2。

表1 兩組患者基線資料中的計(jì)數(shù)資料比較[n(%)]

表2 兩組患者基線資料中的計(jì)量資料比較（±s）

表2 兩組患者基線資料中的計(jì)量資料比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=31）對照組（n=35） t 值 P 值年齡（歲）BMI 指數(shù)(kg/m2)治療前纖維蛋白原（g/L）52.3±8.7 22.4±3.1 3.5±1.1 54.5±8.3 23.5±2.8 3.9±1.3 0.109 0.533 0.462 0.897 0.339 0.509

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況的對比

從治療前后NIHSS 評分、發(fā)病到溶栓時(shí)間上看，兩組患者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 對照組在治療前后的NIHSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而與治療之前相比，觀察組的NIHSS 評分比在治療后低得多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后NIHSS 評分與溶栓治療情況比較（±s）

注:與治療前比較:*P＜0.05

組別 發(fā)病至溶栓時(shí)間（h）觀察組（n=31）對照組（n=35）t 值P 值NIHSS 評分(分)治療前 治療后24 h 3.49±2.18 4.58±2.47 4.241 0.035 8.58±3.28 10.67±3.37 2.934 0.045（4.19±3.07）*8.93±3.53 6.149 0.001

2.3 影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素回歸分析

以影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果的因素為客體實(shí)施Logistic 回歸分析， 以早期靜脈溶栓效果為因變量，以發(fā)病到溶栓時(shí)間、心房顫動史、治療前NIHSS 評分、年齡、糖尿病史為自變量。 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，對急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果形成的影響最顯著的因素有：治療前就存在心房顫動問題、糖尿病史、發(fā)病到溶栓時(shí)間超過3 h。 見表4。

3 討論

急性缺血性腦卒中是腦卒中發(fā)病率較高的一類，誘發(fā)此病的主因是腦血液供應(yīng)障礙，局部腦組織出現(xiàn)不可逆損傷，造成腦組織缺氧、缺血性壞死。 目前，各國指南上均認(rèn)為，急性腦梗死超早期靜脈溶栓是最佳治療方式之一，然而當(dāng)下在溶栓率方面我國遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家[5]。 重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶(rt-PA)為第三代溶栓藥物，其藥效比其他的靜脈溶栓治療腦梗死所用藥物更顯著，同時(shí)其獲取了循證醫(yī)學(xué)支持，且通過了審批，可運(yùn)用到急性缺血性腦卒中的治療上[6]。 一系列研究結(jié)果顯示[7]，rt-PA 靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能改善和遠(yuǎn)期臨床結(jié)局、早期血管再通存在著顯著關(guān)聯(lián)。

AIS 患者靜脈溶栓治療后預(yù)后如何，會受到許多因素影響，因此從臨床的角度看如何能精準(zhǔn)識別并管控此類相關(guān)因素關(guān)乎到靜脈溶栓的治療效果，具有重大意義。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，溶栓時(shí)間窗對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。現(xiàn)如今對于靜脈溶栓時(shí)間窗的選擇臨栓治療有效、安全，然而亦有文獻(xiàn)曾強(qiáng)調(diào)[9]，溶栓時(shí)間應(yīng)結(jié)合病理的實(shí)際進(jìn)行詳細(xì)剖析研究， 而不應(yīng)只限于3 h 內(nèi)，學(xué)者Kharitonova[10]的研究結(jié)果顯示，采用治療后NIHSS 評分分組后的觀察組其發(fā)病至溶栓時(shí)間為（3.82±1.56）h，與對照組的的（4.73±2.15）h 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而該研究結(jié)果也顯示觀察組發(fā)病至溶栓時(shí)間為（3.49±2.18）h，顯著低于對照組的（4.58±2.47）h（P=0.035），結(jié)論相一致。另外，該研究中觀察組治療后NIHSS 評分為（4.19±3.07）分顯著低于對照組治療后的（8.93±3.53）分（P=0.001），也與劉芳[11]等人的研究結(jié)果相接近，觀察組治療后NIHSS 評分為（4.79±2.65）分，對照組治療后為（9.24±3.10）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

心房顫動是造成腦卒中的原因之一， 發(fā)生房顫后，患者的動脈血管中會脫落許多血栓，使血管變窄。通過靜脈溶栓治療，促進(jìn)血栓溶解，大大提升血管再通率。眾所周知，人體中的內(nèi)源性膽固醇需依靠LDLC 運(yùn)輸，當(dāng)LDL-C 水平上升時(shí)，患者細(xì)胞血管動脈壁出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的速度增加，若其被氧化，血管會發(fā)生收縮，導(dǎo)致梗死區(qū)血流灌注量變少。 因此，此次研究發(fā)現(xiàn)， 腦梗死患者治療前心房顫動、LDL-C水平或許和靜脈溶栓治療效果密切相關(guān)，這也被朱云波[12]等學(xué)者所證實(shí)。

表4 影響急性腦梗死患者早期靜脈溶栓效果多因素Logistic 回歸分析

綜上所述，心房顫動史、糖尿病史、發(fā)病到溶栓時(shí)間超過3 h 為影響阿替普酶靜脈溶栓預(yù)后影響因素，臨床上要早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防。