葉春暉，汪為民，吳龍傳，莊沂

淮安市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇淮安 223001

近幾年我國社會老齡化現象日益嚴重，老年重癥肺炎的發(fā)病率也隨著老齡化的嚴重而不斷提升，成為僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病的危害老年身體健康的疾病。 從臨床角度上來看，老年重癥肺炎患者在發(fā)病之后經常會伴隨出現呼吸衰竭、感染休克、器官功能障礙等危害身體健康的嚴重癥狀[1]。 積極有效地消除這類疾病的病原菌、阻斷疾病的蔓延發(fā)展是治療這個疾病的重要關鍵。

重癥肺炎不僅會導致患者出現一系列的呼吸系統(tǒng)疾病，而且還會對其他人體系統(tǒng)帶來損傷，嚴重的還會導致人死亡。 為此，在患者出現重癥肺炎之后需要及時將其送入到醫(yī)院進行對癥治療。從現代臨床角度上來看，控制重癥肺炎的主要用藥是抗生素，但是從實際應用情況來看，抗生素的不合理使用會嚴重加重患者的病情。抗生素降階梯療法是在患者病情開始的階段就以特殊級抗菌藥物覆蓋治療患者，例如碳青霉烯類，在患者病情穩(wěn)定后，選擇用限制級或者非限制級抗菌藥物進行治療[2]。 抗生素降階梯療法是對傳統(tǒng)抗生素治療的一種完善，具有十分重要的臨床應用意義[3]。從實際應用情況來看，降階梯治療方法的主要策略包含以下幾種形式：①在開始進行抗感染治療的時候就選擇應用單一性、 效果良好的抗生素藥物，通過使用這類藥物來發(fā)揮其在多種感染病菌控制方面的作用。②在治療之后的2～3 d 期間范圍內根據微生物學的檢查和藥敏測試結果將藥物調整為窄譜抗生素藥物，進而在以往的基礎上能夠更好地增強患者疾病的治療療效，能夠取得良好的治療效果。基于此，文章從2016 年8 月—2018 年6 月來該院確診為重癥肺炎的患者中隨機選擇87 例作為研究對象， 將其分成實驗組（47 例）和對照組（40 例）。 對照組患者采取常規(guī)抗生素藥物治療，實驗組患者采取抗生素降階梯療法治療，結合實際就抗生素降階梯療法在治療重癥肺炎的臨床應用問題進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院進行重癥肺炎治療的患者中隨機選擇87例作為研究對象，將其分成實驗組（47 例）和對照組（40 例）。 兩組患者均經臨床癥狀和體征、X 線胸片檢查，經過檢查確診為重癥肺炎，均知情并經過倫理委員會批準。 實驗組患者有男性23 例，女性24例，年齡在22～88 歲之間，平均年齡為（57.88±15.67）歲。 在原發(fā)病方面，13 例患者是慢性阻塞性肺疾病合并感染，6 例是急性肺炎，8 例是支氣管擴張合并感染，7例是腦血管疾病合并感染，13 例為其他。 對照組患者有男性21 例，女性19 例，年齡在23～89 歲之間，平均年齡為（58.88±14.67）歲。 在原發(fā)病方面，12 例患者是慢性阻塞性肺疾病合并感染，6 例是急性肺炎，7 例是支氣管擴張合并感染，10 例是腦血管疾病合并感染，5 例為其他。 兩組患者的性別、年齡和原發(fā)病差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準：經診斷符合衛(wèi)計委最新頒布的關于重癥肺炎評估患者、自愿參加調查的患者。排除對象如下：惡性腫瘤患者、拒絕參加實驗的患者、肝腎功能不全的患者、其他肺部惡性病情患者、血液病情、精神疾病患者、自身免疫系統(tǒng)缺陷者、嚴重高血壓患者等。

1.2 診斷標準

重癥肺炎的診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版）》中重癥CAP 的診斷標準:符合下列1 項主要標準或＞3 項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治,有條件時收住ICU 治療（n A)[4]。 主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率≥30 次/min；氧合指數≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓＜90 mmHg 需要積極的液體復蘇； 消化道出血、抽搐、肺外部感染、休克以及出現彌漫性的血管凝血。文章實驗研究所選擇的患者排除具有嚴重心率失常、心肌梗死和急性冠脈綜合征、靜脈導管禁忌證患者

1.3 試驗方法

所有患者入院后立即詳細詢問抗生素使用情況，實施痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，同時予以營養(yǎng)、吸氧和化痰等相同方式進行對癥治療，在必要的情況下予以呼吸支持治療。 對照組的患者根據病史，按照指南推薦實施初始經驗抗感染治療，根據細菌學實驗室結果再實施目標性抗感染治療。實驗組的患者則采用抗生素降階梯治療，選用強效廣譜抗生素覆蓋可能的病原菌，在充分明確細菌培養(yǎng)結果之后，按照患者的實際病情來對其藥物種類進行降階梯調整，對患者開展目標性積極治療。在治療過程中治療方案的選擇嚴格遵照中華醫(yī)學會在2006 年社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的規(guī)定，具體治療方式如下所示：①以靜脈注射的方式為患者注入1 g 比阿培南 （國藥準字H200110250），每間隔8 h 靜脈滴注1 次。在治療的過程中如果患者存在腎功能障礙，則是需要為患者予以0.5～1 g 的比阿培南進行鎮(zhèn)靜處理，每間隔12 h 注射1 次。②在連續(xù)治療3 d 之后，根據患者的藥敏試驗和細菌學檢驗結果選擇有針對的窄譜性抗生素予以治療。③在患者藥敏試驗以及細菌學檢查結果呈現出陰性狀態(tài)的時候，則是在患者治療后的3～5 d 期間根據患者實際情況對其采取窄譜性抗生素治療[5]。

1.4 觀察指標和療效判定

根據1993 年衛(wèi)生部藥政局頒布的《抗生素臨床研究指導原則》的規(guī)定，在治療一段時間之后對患者的臨床治療成效進行評價，痊愈的判定標準是患者的體溫基本恢復到正常的狀態(tài)；顯效的判定標準是在經過X 線片檢查后顯示患者的肺部炎癥明顯得到吸收，白細胞計數恢復到正常的狀態(tài)；有效的判定標準是患者的體溫顯著降低，但是和正常體溫之間仍然存在一定的差距，患者的自覺癥狀基本完全消失，經過胸部X 檢查發(fā)現患者肺部炎癥大部分被吸收，WBC基本趨于正常；無效的判定標準是患者體溫沒有恢復到正常的狀態(tài)， 胸部X 片檢查顯示肺部炎癥變得嚴重[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

數據應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床療效

實驗組患者的治療總有效率為91.48%， 顯著高出對照組的70.00%治療總有效率， 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 MV 時間、ICU 住院時間、感染控制時間、靜脈應用抗生素時間及病死率情況

實驗組患者的患者靜脈應用抗生素時間、 病死率、ICU 住院時間、MV 時間、 感染控制時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者MV 時間、ICU 住院時間、感染控制時間、靜脈應用抗生素時間及病死率比較

3 討論

重癥肺炎是ICU 比較常見的一種疾病形式，在人們生活水平的不斷提升下， 重癥肺炎ICU 的發(fā)病率不斷呈現出增長的發(fā)展趨勢，但是在臨床角度上對重癥肺炎仍然沒有形成明確的定義，多數學者將其統(tǒng)一定義為因為病情嚴重需要進入ICU 監(jiān)護治療的肺炎患者，患者在患病之后除了出現明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀之外，還有出現呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現，具體包含SCAP 和SHAP 兩種表現。 但是不管是哪種表現，重癥肺炎患者在發(fā)病之后體內均會出現大量的革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌細胞壁上的脂多糖會使得患者在患病之后出現嚴重的感染表現，嚴重的還會導致患者休克。革蘭陰性桿菌中釋放的內毒素是細菌滋生的重要溫床，對患者的身體機能造成了嚴重的破壞，在患者之后患者機體內部還會出現一系列的炎性反應，危害患者的組織器官。 經過國外近幾年的不完全統(tǒng)計分析，重癥肺炎的發(fā)病率不斷提升，且在發(fā)病嚴重的情況下還會出現較高的死亡率。

重癥肺炎的患者常多伴有基礎疾病，病情表現為起病急、病情進展迅速，病變累及多個階段，還可伴有肺外多臟器功能衰竭，病死率較高[7]。在引起重癥肺炎疾病的過程中如果抗生素藥物使用不恰當還會導致細菌快速繁殖，加速患者的死亡。早期識別重癥肺炎，并給予及時充分的治療是降低病死率，改善患者預后的有效途徑。傳統(tǒng)的抗生素治療是采取逐漸升級和分別襲擊的治療方式，即在患者發(fā)病的初期階段為其使用窄譜抗生素，如果患者在應用窄譜抗生素病情沒有得到改善，再為其換用更高級別的抗生素藥物，降階梯療法是針對重癥感染患者，采用“重錘猛擊”的方法，即通過使用經驗性的強效、廣譜抗生素達到可能性的覆蓋所有致病菌，在病情早期就給予有效的抗感染治療，之后再根據微生物學檢查和藥敏結果確定細菌感染的類別和感染情況，結合患者的病情來調整抗生素使用， 選擇具有針對性的窄譜抗生素進行治療。因在病情早期及時采用有效治療，使患者病情能夠得到緩解、好轉，降低病死率，已經成為重癥感染治療的趨勢[8]。同時，降階梯治療方式還能夠減少細菌的耐藥性，提升臨床治療效果，并在一定程度上避免長期、大量使用廣譜抗生素所產生的一系列不良反應，達到理想的臨床治療效果[9]。

常規(guī)的治療方式是先根據臨床經驗來選擇某一種類型的抗生素，在治療的過程中根據患者病情變化或者實驗室檢測結果， 升級替換使用廣譜抗生素[10]。對重癥感染者而言， 早期病情不能有效得到控制，常會隨著病情進展出現膿毒敗血癥，繼而引發(fā)血流動力學改變和多臟器衰竭，增加死亡率。 并且隨著治療療程的延長，誘導細菌產生耐藥，進一步加重病情治療的難度和醫(yī)療支出。

從實驗組和對照組患者的臨床治療效果綜合比較發(fā)現，實驗組患者的治療總有效率為91.48%，顯著高出對照組的70.00%治療總有效率。 實驗組患者的靜脈應用抗生素時間、 死亡例數、ICU 住院時間、MV時間、感染控制時間分別為（11.22±2.66）h、1 例、（7.6±3.2）d、（4.1±1.6）d、（9.8±3.6）h 均 短 于 對 照 組 的，（15.67±4.06）h、6 例、（11.2±4.5）d、（6.2±1.6）d、（14.8±4.1）h，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。相關 研究者[3]一項前瞻性小組研究評價了不適當抗生素在治療老年重癥肺炎患者，縮短患者的治療時間、感染控制時間、住院時間和減少耐藥菌和二重感染方面有著顯著的作用，能夠將感染控制時間控制在15 h 以內，將ICU 住院時間和MV 時間控制在11 d 內， 和文章實驗所獲得的（9.8±3.6）h、（7.6±3.2）d、（4.1±1.6）d 情況符合。由此充分證明， 抗生素降階梯治療方法能夠幫助患者及時清除病菌，增強患者病情的穩(wěn)定，縮短患者的治療時間。

綜上所述，老年重癥肺炎患者采取抗生素降階梯治療方法能夠有效縮短患者的治療時間、感染控制時間、縮短患者的住院時間、減少耐藥菌和二重感染的發(fā)生幾率，值得在臨床上廣泛推廣。