張樹(shù)森 楊 柳 董 瑞

（北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院內(nèi)二科，北京 101400）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是病因未明的慢性進(jìn)展性纖維化型間質(zhì)性肺炎的一種特殊類型，好發(fā)于老年人，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，男性明顯多于女性，英國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為，自1991—2003 年，IPF 發(fā)病率以每年約11% 的速度增長(zhǎng)，并認(rèn)為這與人口老齡化或輕癥患者確診率增加無(wú)關(guān)。目前尚無(wú)確實(shí)有效治療方法，口服吡非尼酮或尼達(dá)尼布可減緩肺功能下降速度［1-4］。主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、限制型通氣功能障礙和（或）彌散功能減低。由于其病機(jī)復(fù)雜，將其歸屬于哪一種中醫(yī)病名現(xiàn)代醫(yī)家尚有爭(zhēng)議，多以“肺痿”“肺痹”或兩者并病者觀點(diǎn)居多。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，我院以“肺痿”論治［5］，病機(jī)包括虛、痰、瘀，以肺陰虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，累及心、脾、腎；心血虧虛，不能行血而致血行瘀滯；脾虛無(wú)力，聚濕生痰，阻塞氣機(jī)；腎不納氣，動(dòng)則氣喘則病情惡化。治療當(dāng)以補(bǔ)肺氣、化纖生肌、活血祛痰通絡(luò)。依據(jù)這一理論董瑞主任醫(yī)師研制而成珠及膏，臨床應(yīng)用多年，在改善癥狀、延緩病程、提高生活質(zhì)量等方面顯示良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月—2017 年12 月我院肺病科門(mén)診及病房就診的IPF 患者79 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組。治療組40 例，男32 例，女8 例；平均年齡57.38 歲；平均病程（5.28±1.73）年；肺功能CO 彌散功能測(cè)定輕度受限28 例，中度受限8 例，重度受限4 例。對(duì)照組39 例，男34 例，女5 例；平均年齡61.16 歲；平均病程（5.34±1.92）年；CO 彌散功能測(cè)定嚴(yán)重程度分級(jí)輕度受限22 例，中度受限13 例，重度受限4 例。2 組性別構(gòu)成、平均年齡、病程、彌散功能嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011 年特發(fā)性肺纖維化診斷及治療國(guó)際性循證指南形成的最新共識(shí)［1］；（1）除外已知原因的其他ILD（如結(jié)締組織病、職業(yè)環(huán)境暴露、藥物肺毒性損害、家庭環(huán)境）；（2）患者高分辨CT（HRCT）表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），則患者不需要外科肺活檢即可確診；（3）HRCT 表現(xiàn)和外科腫活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合結(jié)合了HRCT 和組織病理學(xué)表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第9 版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（吳勉華主編 中國(guó)中醫(yī)藥出版社）［2］。主癥：呼吸困難進(jìn)行性加重，活動(dòng)后明顯。次癥：干咳少痰，自汗，疲怠乏力，口唇爪甲淡暗或青紫，舌質(zhì)暗少苔，脈細(xì)或弦。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有惡性腫瘤；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、糖尿病和腦血管等原發(fā)疾病者；肝功能異常（ALT＞正常高限的2 倍以上），或腎功能異常者；肺纖維化以外影響肺功能的疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判定者；已知對(duì)試驗(yàn)藥物成分過(guò)敏者。

1.4 治療方法2 組按2011 年特發(fā)性肺纖維化診斷及治療國(guó)際性循證指南形成的最新共識(shí)［1］所制定的IPF 的推薦治療方案給予治療或維持患者原有治療方案不變。治療組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用珠及膏治療。膏方治療：膏方均由北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院制作，基本方組成及制作方法：珠子參300 g，白及300 g，白芷200 g，桔梗200 g，威靈仙200 g，雞血藤200 g，穿山甲粉30 g，川貝粉30 g，三七150 g，桃仁150 g，紅景天150 g，生黃芪200 g，炒白術(shù)150 g，防風(fēng)150 g，熟地黃150 g，山藥200 g，茯苓150 g，澤瀉150 g，枸杞子150 g，麥冬240 g，百合200 g，天冬100 g，桃仁100 g，紅花100 g，川芎100 g，佛手200 g，枳殼100 g，砂仁60 g，香櫞150 g，厚樸150 g。上藥煎湯濃縮加阿膠100 g，鹿角膠200 g，木糖醇200 g 收膏。

服法：患者于11 月開(kāi)始服用，每次15 g，前10 d每日1 次，之后每日2 次，溫水沖服，連服50 d。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1 個(gè)月進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分、肺功能測(cè)定（CO 彌散量）、6 min 步行距離試驗(yàn)。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀、體征：無(wú)記0 分，輕記2 分，中計(jì)4 分，重記6 分。有效：證候積分下降≥30%；顯效：證候積分下降≥10%；無(wú)效：證候積分下降不足10%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用х2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例脫落情況79 例患者中，脫落病例共5 例，其中治療組脫落1 例，對(duì)照組脫落4 例，共完成有效病例74 例。

2.1 2 組IPF 患者治療后總有效率比較 治療組和對(duì)照組2 組患者治療后的有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組的總有效率更高。見(jiàn)表1。

表1 2 組IPF 患者治療后總有效率比較 (例)

2.3 2 組IPF 患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、彌散功能及6 min步行試驗(yàn)的比較 治療組及對(duì)照組在治療后的中醫(yī)癥狀評(píng)分均有改善（P＜0.05）；治療組患者治療后彌散功能較治療前有增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組患者治療后彌散功能較前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組之間治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6 min 步行試驗(yàn)治療組治療后明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組IPF 患者中醫(yī)證候積分、彌散功能及6 分鐘步行試驗(yàn)比較 （±s）

表2 2 組IPF 患者中醫(yī)證候積分、彌散功能及6 分鐘步行試驗(yàn)比較 （±s）

3 討論

“冬三月，此為閉藏，養(yǎng)藏之道也”，冬季進(jìn)補(bǔ)有助于精微物質(zhì)的吸收與閉藏，從而改善人體虛損狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)、道法自然的思想。膏方是經(jīng)過(guò)煎煮濃縮加工制成的，其中配味厚滋膩之品或伍血肉有情之品，配伍周全，善于添精、培本固元，平調(diào)陰陽(yáng)，其有效成分含量較高、作用緩和持久、服用方便、以滋補(bǔ)為主，對(duì)慢性病調(diào)治效果好。膏方還包含中醫(yī)“治未病”之意，通過(guò)膏方調(diào)治體現(xiàn)“即病防變”的思想，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)［7］。湯軍等［8］觀察133 例服用冬令膏方的肺系疾病患者，觀察其治療前方癥狀及發(fā)作次數(shù)等，總有效率為86.47%。王維益等［9］以自擬肺康膏方聯(lián)合常規(guī)西藥治療各類慢性肺系疾病辨證為肺脾兩虛證者，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組效果優(yōu)于單純西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。白文梅等［10］應(yīng)用益氣活血通絡(luò)膏方治療氣虛血瘀型特發(fā)性肺纖維化60 例觀察其治療前及治療后3 個(gè)月中醫(yī)證候積分評(píng)定、肺功能測(cè)定及肺部高分辨CT、血?dú)夥治?，結(jié)果提示治療總有效率為95%。王培等［11］臨床應(yīng)用中藥膏方太圣清肺膏配合西藥治療特發(fā)性肺纖維化可有效控制病情進(jìn)展、改善患者癥狀。

我院經(jīng)過(guò)對(duì)特發(fā)性肺纖維化15 余年的研究，對(duì)本病的病機(jī)、治療總結(jié)了一定的經(jīng)驗(yàn)［5，12］。本病多因肺氣不足，宣降失司、治節(jié)無(wú)常，津液代謝障礙、血行無(wú)力，形成痰飲、瘀血；氣血運(yùn)行無(wú)力，痹阻肺絡(luò)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，主要表現(xiàn)為肺氣陰虛以及肺絡(luò)閉阻，臨床見(jiàn)咳嗽、呼吸困難、喘促、動(dòng)則加重、唇甲發(fā)紺、四肢百脈不得濡養(yǎng)而為消瘦，治療宜守通補(bǔ)之法，補(bǔ)肺生肌通絡(luò)、健脾溫腎益肺。方中以珠子參、白及為君，珠子參性甘平，補(bǔ)肺、止血、生肌，善于治外傷出血，可斂瘡生??；具有益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)強(qiáng)壯、舒筋活絡(luò)、祛瘀生新、補(bǔ)血止血之功效?！兜崮媳静荨酚涊d珠子參為“味甘、微苦、性溫平，止血生肌，服之無(wú)甚功效”。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明珠子參能促進(jìn)免疫功能恢復(fù)、抑制肉芽組織增生、抗氧化，這些作用正與現(xiàn)在認(rèn)為的IPF 的發(fā)病機(jī)制相對(duì)應(yīng)，且實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)珠子參能延長(zhǎng)缺氧情況下小鼠的存活時(shí)間，證明有一定的耐缺氧作用［13］。白及是補(bǔ)血生肌要藥，白及中含有的多糖具有抗炎、收斂、軟化角質(zhì)作用，可促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的游走［14］，經(jīng)過(guò)過(guò)我院多年臨床療效觀察，對(duì)于治療肺間質(zhì)纖維化療效頗佳。用黃芪、白術(shù)、山藥、熟地黃等藥補(bǔ)先天以充養(yǎng)后天，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天。健脾益氣、滋陰潤(rùn)肺以杜生痰之源，補(bǔ)肺益腎、納氣定喘。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！鼻姨俾畬伲p繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，無(wú)所不至，為治療絡(luò)病之佳品。雞血藤去瘀血、生新血的功效，并稱之為“血分之圣藥”；威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，研究證實(shí)威靈仙為主藥的肺纖平可抑制IL-6 增高，可有效地抑制實(shí)驗(yàn)性肺纖維化大鼠膠原的異常增生［15］，兩者均具有很強(qiáng)的抗氧化活性［16-17］。桃仁、紅花、川芎、紅景天活血化瘀通絡(luò)，治療肺纖維化瘀血阻滯、絡(luò)脈不通之證。珠及膏方藥物組成以珠及湯及玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方，適用于特發(fā)性肺纖維化以氣陰兩傷為主者，表現(xiàn)為喘息氣短、動(dòng)則加重、干咳少痰、體虛自汗、衛(wèi)外不故、反復(fù)易感、舌紅苔少、脈弦細(xì)者。本研究結(jié)果表明珠及膏在改善特發(fā)性肺纖維化患者呼吸困難、咳嗽、活動(dòng)耐力等方面有一定療效，能夠改善IPF 患者的臨床癥狀、提高6 min 步行距離和生活質(zhì)量，但對(duì)于肺功能之彌散功能無(wú)明顯提升作用，可能與療程尚短有關(guān)。特發(fā)性肺纖維化患者需長(zhǎng)期服藥，將其制成膏方服用提高了患者服藥的依從性，我院董瑞主任醫(yī)師總結(jié)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸完善研制珠及膏，通過(guò)臨床觀察其療效肯定，改善患者咳嗽、活動(dòng)后氣短癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高了患者的生活質(zhì)量，安全、便捷、有效，值得進(jìn)一步推廣。