張 婧 付 莉 羅 榮

江蘇省人民醫(yī)院老年腎科，江蘇南京 210029

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是緩解終末期腎病臨床癥狀、維持患者生命的重要手段，需要終身治療。絕大多數(shù)患者選擇居家治療，由于治療的長(zhǎng)期性、高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效的居家護(hù)理至關(guān)重要，這對(duì)主要照顧者的照顧行為是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)[1-2]。MHD 患者主要照顧者多伴有強(qiáng)烈的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，心理彈性水平低下，并影響照顧行為[3-4]。多維度支持性心理干預(yù)通過(guò)對(duì)心理支持內(nèi)容、心理支持方式等不同維度的整合，可實(shí)現(xiàn)心理支持效果的最大化[5-6]。本研究探討多維度支持性心理干預(yù)在老年MHD患者主要照顧者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2018 年12 月江蘇省人民醫(yī)院老年MHD 患者的主要照顧者80 名，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月者；②主要照顧者可正常溝通；③經(jīng)醫(yī)院同意后所有照顧者均簽署知情同意書(shū)。排除合并認(rèn)知障礙及耳聾者。根據(jù)研究時(shí)間分為干預(yù)組（2018 年1—12 月）42 名和對(duì)照組（2017 年1—12 月）38 名。兩組主要照顧者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組主要照顧者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予老年MHD 患者主要照顧者常規(guī)心理支持，幫助其尋找可利用的資源，采用正性引導(dǎo)化解焦慮、抑郁情緒，做好照顧角色的轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)照顧信心。干預(yù)組同時(shí)給予多維度支持性心理干預(yù)。

組建多維度支持性心理干預(yù)小組：包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士各1 名，同伴支持者4 名，組織學(xué)習(xí)MHD 及護(hù)理干預(yù)、照護(hù)角色、照顧行為、照顧負(fù)擔(dān)、同伴支持、微信支持等相關(guān)知識(shí)。

心理支持內(nèi)容：①認(rèn)知重建：向主要照顧者講解MHD 相關(guān)知識(shí)，評(píng)估其照顧技能、溝通能力，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知及行為模式，培養(yǎng)和適應(yīng)照顧角色。②心理調(diào)護(hù)：由專(zhuān)科護(hù)士引導(dǎo)主要照顧者傾訴心理問(wèn)題及身體不適狀況，分析其照顧負(fù)擔(dān)產(chǎn)生的原因，如身心、經(jīng)濟(jì)、家庭關(guān)系等方面的壓力，給予情感支持，告知情緒轉(zhuǎn)移方法、音樂(lè)療法、肌肉放松訓(xùn)練等心理調(diào)節(jié)方法，以化解照顧負(fù)擔(dān)。③照顧行為指導(dǎo)：包括飲食干預(yù)（優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、低鹽低鉀飲食，富含維生素）、用藥管理（藥物名稱(chēng)、作用、用法及不良反應(yīng)預(yù)防）、血管通路維護(hù)（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)、壓迫止血方法、預(yù)防導(dǎo)管脫落）、心理護(hù)理（關(guān)注患者心理變化、安撫患者心理情緒）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（協(xié)助患者做家務(wù)、散步等運(yùn)動(dòng)，30 min/次，4 次/周）、體重監(jiān)測(cè)（每日協(xié)助患者測(cè)體重，控制兩次透析期間體重增長(zhǎng)＜5%[9]）等。

心理支持方式：①專(zhuān)業(yè)心理支持：由主治醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士組建心理支持小組開(kāi)展心理支持活動(dòng)。5～10 min/次，1 次/月。②同伴心理支持：選拔5 名照顧者同伴支持者（學(xué)歷≥高中、心理彈性水平較好、有較強(qiáng)照顧能力者），通過(guò)分享自身照顧經(jīng)驗(yàn)增強(qiáng)其他照顧者照顧信心。③微信支持：組建微信群，定期推送心理支持內(nèi)容，引導(dǎo)照顧者在群中討論照顧知識(shí)，汲取他人照顧經(jīng)驗(yàn)和照顧信心，遇到問(wèn)題可隨時(shí)求助。④隨訪(fǎng)管理：包括門(mén)診隨訪(fǎng)（1 次/月）、微信或電話(huà)隨訪(fǎng)（1 次/周）、家庭訪(fǎng)視（出院1 次/月）。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理彈性：采用中文版心理彈性量表[7]測(cè)評(píng)，包括3 個(gè)維度25 條目，每條目采用0～4 評(píng)分，分值越高心理彈性越好。量表Cronbach’s α=0.815。②生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活簡(jiǎn)易量表（WHOQOLBREF）[8]評(píng)估，包括4 個(gè)維度24 條目，每條目采用1～5 評(píng)分，分值越高生活質(zhì)量越好。量表經(jīng)Cronbach’s α=0.832。③心理支持滿(mǎn)意度：采用自制《維持性血液透析患者主要照顧者心理干預(yù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷》調(diào)查，包括4 個(gè)維度20 個(gè)條目，每條目采用1～4 分評(píng)分，滿(mǎn)分100 分，分為非常滿(mǎn)意（＞90 分）、滿(mǎn)意（70～90 分）、不滿(mǎn)意（＜70 分）3 個(gè)等級(jí)。滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要照顧者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較

隨訪(fǎng)3 個(gè)月，兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀、心理彈性總分明顯高于本組干預(yù)前（P ＜0.05 或P ＜0.01）；干預(yù)組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀、心理彈性總分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組主要照顧者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組主要照顧者干預(yù)前后心理彈性評(píng)分比較（分，±s）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較

2.2 兩組主要照顧者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

隨訪(fǎng)3 個(gè)月，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生活質(zhì)量總分明顯高于本組干預(yù)前（P ＜0.05），干預(yù)組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、生活質(zhì)量總分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05，P <0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組主要照顧者心理支持滿(mǎn)意度比較

干預(yù)組心理支持滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

主要照顧者是為患者提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、與患者關(guān)系最密切、照護(hù)時(shí)間最久的家庭成員[10-11]。老年MHD 患者主要照顧者對(duì)疾病認(rèn)知及照顧能力的缺乏，長(zhǎng)期治療所需高昂醫(yī)療費(fèi)用，工作與家庭生活的雙重壓力，均可導(dǎo)致強(qiáng)烈身心應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。故該群體身心健康應(yīng)受到社會(huì)和專(zhuān)業(yè)群體的關(guān)注和支持。

心理彈性是個(gè)體面對(duì)外界環(huán)境變化表現(xiàn)出的一種心理行為反應(yīng)，是個(gè)體應(yīng)對(duì)疾病和挫折的一種能力，既與先天素質(zhì)有關(guān)，也受到后天環(huán)境影響[14-15]。直接照顧者的心理彈性水平越高，對(duì)抗照顧負(fù)擔(dān)的能力就越強(qiáng)。本研究顯示，干預(yù)前主要照顧者心理彈性處于中等偏上水平。支持性心理干預(yù)以“應(yīng)激與適應(yīng)”理論為基礎(chǔ)，采用各種有效支持方法給予個(gè)體心理支持，旨在幫助個(gè)體渡過(guò)心理危機(jī)、重建心理平衡[16-17]。王穎[18]研究認(rèn)為，心理支持干預(yù)能夠提高腦卒中患者主要照顧者的心理健康水平和幸福感。本研究通過(guò)對(duì)干預(yù)組照顧者進(jìn)行認(rèn)知重建、心理調(diào)護(hù)及照顧行為指導(dǎo)，輔以多維度心理支持方式，結(jié)果顯示，干預(yù)組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀評(píng)分及心理彈性總分明顯高于對(duì)照組，提示多維度支持性心理干預(yù)有助于提高老年MHD 患者主要照顧者心理彈性水平。

表3 兩組主要照顧者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組主要照顧者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：t1、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 值為兩組干預(yù)后比較

表4 兩組主要照顧者心理支持滿(mǎn)意度比較[例（%）]

老年MHD 患者主要照顧者生活質(zhì)量低下是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象[19-20]。良好的心理彈性水平有助于提高照顧者的個(gè)體管理水平及生活質(zhì)量[21-22]。圍繞主要照顧者實(shí)際情況，給予多形式心理支持應(yīng)該是保證支持效果的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員因其專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性，在心理支持中更容易被患者所認(rèn)同與接受[23]。同伴支持基于“同病相憐”的心理，能夠借助“榜樣效應(yīng)”，發(fā)揮示范和帶動(dòng)作用[24]。直接照顧者的照顧水平與MHD 患者生活質(zhì)量息息相關(guān)，微信交流可突破時(shí)間和空間的限制，讓不同照顧者借助微信進(jìn)行照顧知識(shí)和照顧經(jīng)驗(yàn)的分享并獲得幫助[25]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及生活質(zhì)量總分明顯高于對(duì)照組，提示多維度支持性心理干預(yù)有助于提高老年MHD 患者主要照顧者的生活質(zhì)量。

綜上所述，多維度支持性心理干預(yù)應(yīng)用于老年維持性血液透析患者主要照顧者中，更容易被主要照顧者所認(rèn)同與接受，有助于提高心理彈性水平，改善其生活質(zhì)量。