楊蔣偉 謝婳頔 王佩蓉 劉蘭英

1.浙江省立同德醫(yī)院 浙江省精神衛(wèi)生中心精神科，浙江杭州 310012；2.浙江省永康市第三人民醫(yī)院精神科，浙江永康 321300

抑郁障礙是目前高發(fā)的精神心理疾病，患者需長期服用抗抑郁藥物，隨之而來的不良反應(yīng)較多，多汗癥便是其中之一[1-2]。反復大量的汗出會使患者出現(xiàn)相關(guān)情感社交尷尬和心理障礙以及濕疹樣皮炎、手足癬等，降低藥物耐受性及依從性，影響療效，增加了抗抑郁過程中減藥、撤藥、換藥的風險[3-4]?，F(xiàn)介紹抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥的中醫(yī)診療觀點，以饗同道。

1 病郁同存是抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥病機的關(guān)鍵

抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥可單獨出現(xiàn)，更多的是伴隨其他不良反應(yīng)出現(xiàn)，這就有必要從抗抑郁藥物不良反應(yīng)的整體進行研究分析?？挂钟羲幬锊涣挤磻?yīng)屬中醫(yī)“藥邪”“藥毒”“藥蠱”等范疇，起初多出現(xiàn)口干、便秘等熱象表現(xiàn)，進而耗氣傷陰，營衛(wèi)失和，汗出為多。同時損傷脾胃，若運化失常，釀成水濕痰飲，常見惡心、嘔吐、胃痞、納呆、腹瀉等；若氣血生化無源，累及心陰血虧虛，心失所養(yǎng)則可見心悸、不寐、復見汗出等；累及肺脾氣虛，無以升清，則見乏力、困倦、氣短胸悶、頭暈頭痛、復見汗出等；累及宗筋失養(yǎng)則陽痿，可見性欲低下等一系列病理變化。同時，患者對不良反應(yīng)過分擔憂，心煩焦慮亦可加重汗出，如《世醫(yī)得效方》載“心煩則虛汗盜汗”。整個病理過程呈現(xiàn)“病-郁-病”的復雜發(fā)病機制演變，病郁同存是病機關(guān)鍵，日久則造成脾胃受損、氣陰衰憊、遺熱羈留的病機結(jié)局。

2 抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥有其自身的臨床特點

抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥有別于內(nèi)科常見汗證，有其自身的臨床特點：①患者服用可出現(xiàn)汗出的抗抑郁藥物。主要包括：5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：西酞普蘭、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、帕羅西汀控釋劑、氟西汀、舍曲林及其他：安非他酮速釋劑、安非他酮緩釋劑、曲唑酮、嗎氯貝胺。其中，汗出發(fā)生率較高的抗抑郁藥包括：安非他酮速釋劑（22.3%），文拉法辛（12.0%～14.0%），西酞普蘭（11.0%），帕羅西?。?.0%～14.0%）[5-8]。②服藥前無明顯汗出癥狀，服藥后明顯加重。③出汗方式及部位特點：出汗方式可能與患者體質(zhì)因素相關(guān)，或自汗或盜汗；出汗部位可有全身及局部汗出，后者居多，按部位來分可見頭汗、心胸汗、半身汗、陰汗、手足心汗、腋汗等。④病情演變及預后特點：易產(chǎn)生焦慮煩躁情緒這會加重出汗癥狀，若情緒緩解則汗出減少；日久可造成患者耐受性降低，產(chǎn)生不良的內(nèi)心感受，嚴重可影響患者的服藥依從性。⑤易發(fā)人群特點：多為既往有出汗癥狀或初次使用抗抑郁藥者，尤其是長病程患者初次用藥容易發(fā)生汗出癥狀。⑥伴隨癥狀特點：臨床常伴神疲乏力、頭暈、氣短、心悸、失眠、納呆、腹瀉等與植物神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的心血管、消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9]。⑦分型特點：常見氣陰兩虛證（自汗或盜汗，神疲乏力，氣短，五心煩熱，口干少飲，平素易感冒，怕冷，舌淡或有齒痕，苔薄白或少苔，脈細弱）、濕熱內(nèi)蘊證（自汗或盜汗，頭暈身困，脘腹痞脹，納呆，腹瀉，大便掛壁，小便黃赤或不利，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)）、里熱熾盛證（大汗淋漓，口干多飲，身熱煩躁，動則汗出，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，脈洪或數(shù)）等，臨床以氣陰兩虛證多見，少部分患者早期可為濕熱（里熱）內(nèi)蘊證，可能與患者體質(zhì)與病程進展有關(guān)。

3 基于臨床表現(xiàn)的診斷和鑒別診斷

臨床診斷抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥，首先應(yīng)排除結(jié)核、甲狀腺功能亢進癥、風濕熱等其他疾病所致的多汗癥[10]。其次，要求醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)的變化進行可能的不良反應(yīng)的診斷。同時可應(yīng)用不良反應(yīng)量表、多汗癥嚴重程度（HDSS）量表及測試交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)[11-14]等方式，幫助進行診斷和評估病情嚴重程度。由于缺乏實驗室客觀指標，基于臨床表現(xiàn)的診斷存在局限性，往往與抑郁所伴隨的精神癥狀及軀體癥狀相重疊而影響病情診斷和評估。

需要與5-HT 綜合征發(fā)生的多汗進行鑒別診斷。5-HT 綜合征患者，除植物神經(jīng)功能紊亂類的癥狀以外，精神狀態(tài)（焦慮、激越、定向力受損等）和肌肉神經(jīng)張力異常（震顫、腱反射亢進、肌張力增強等）的表現(xiàn)更為突出，嚴重時可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、橫紋肌溶解、腎衰竭、休克甚至導致死亡[15]。

4 確立病郁同治的治療原則

現(xiàn)行西醫(yī)處理原則主要是減量、撤藥、換藥，必要時內(nèi)服阿托品、格隆溴銨、奧昔布寧等抗膽堿能藥物或局部外用氯化鋁溶液機械堵塞、肉毒素注射、吸脂術(shù)、微波儀、交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)等，但均由于不良反應(yīng)大而造成使用受限[16-20]。本團隊前期單純應(yīng)用麻黃根、浮小麥、糯稻根等收斂止汗的藥物，或單純應(yīng)用滋陰降火之當歸六黃湯、六味地黃丸等治療抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥患者，治療效果欠佳。分析其原因，一則忽視了病郁共存的發(fā)病機制關(guān)鍵，沒有輔之于解郁安神藥物；二則忽視了藥邪傷及脾胃的病理過程，沒有輔之于顧護胃氣、促進脾胃運化的藥物，而大隊的滋陰降火藥物阻礙脾胃的運化功能，氣血生化無源，病不能向愈。由此，提出了病郁同治的治療原則，以益氣養(yǎng)陰清熱為主要治則，全程護胃運脾、解郁安神。

4.1 益氣養(yǎng)陰清熱為主要治則

益氣藥用四君子湯合太子參、生黃芪、山藥、西洋參等。其中，太子參、山藥、西洋參可氣陰雙補，《中國藥典》載，太子參可用于“脾虛體倦，食欲不振，自汗口渴”，可大劑量應(yīng)用，補氣不助火。生黃芪補氣固表而止汗，可大劑量應(yīng)用，但不炙用，以防助濕之弊。白術(shù)補氣健脾止汗。茯苓止汗如《丹溪心法·盜汗五十》載：“治別處無汗，獨心孔一片有汗。思慮多則汗亦多，病在用心，宜養(yǎng)心血，以艾煎，調(diào)茯苓末一錢服之。”

養(yǎng)陰藥用百合、生地、白芍、麥冬、枸杞、石斛、玉竹等?！侗静輦湟份d白芍“瀉肝火，安脾肺，固腠理”。玉竹可療煩熱多汗、驚悸。

清熱藥用黃連、黃芩、黃柏、梔子、天花粉、金銀花、連翹、生石膏、大黃、玄參、丹皮、赤芍、墨旱蓮、地骨皮等。其中，玄參、丹皮、赤芍、墨旱蓮、地骨皮涼血散血，可防治藥邪熱毒深入血分，改善遺熱羈留的病理狀態(tài)?！侗静輦湟份d地骨皮“治肌熱虛汗”。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意清熱藥劑量不宜過大，以免傷胃。

4.2 全程護胃運脾，解郁安神

護胃運脾是指以甘溫健脾，芳香醒脾之品保全胃氣，恢復脾之運化生化功能。一則氣血復原，可促進機體恢復；二則可防滋陰清熱藥物寒涼傷胃；三則健脾醒脾藥物合用，補不呆滯；四則芳香醒脾之品兼可行氣解郁[21]。誠如《張氏醫(yī)通·藥蠱》所言：“所重全在胃氣，胃為五臟之本也……其治藥蠱之病……只宜小劑參、芪，甘溫養(yǎng)胃之品，庶為合宜?！背拔慕∑⒁鏆馑幬镏?，還有芳香燥濕醒脾之品，如木香、甘松、陳皮、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、砂仁等。其中，木香、甘松芳香行氣，可解脾郁，又使健脾益氣藥補而不滯?！侗静菥V目》載：“甘松芳香，能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣?！薄夺t(yī)學入門·雜病》載“醒脾之品（二陳湯加香附、枳殼、木香）療自汗”。

解郁安神除前文所述芳香行氣開郁之外，尚用養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神之品，正如《醫(yī)學妙諦·雜癥》所謂“寧神安心藥為妙，汗為心液當先知”。藥用磁石、龍骨、珍珠母、炒棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮、刺五加、徐長卿等。其中，龍骨、珍珠母重鎮(zhèn)安神、收斂止汗。炒棗仁養(yǎng)陰除煩斂汗，《顧松園醫(yī)鏡·酸棗仁》載：“凡服固表藥而汗不止者，用棗仁為君，則汗必止，以汗為心液故也?！薄侗静荼阕x》載遠志“開心竅泄熱搜邪”，有助于清除藥邪遺熱?！吨腥A本草》載刺五加“益氣安神”，與徐長卿具有類似抗抑郁的作用[22-26]。

無論自汗還是盜汗，益氣養(yǎng)陰清熱的治則需要根據(jù)患者病情實際和體質(zhì)因素變通使用，但全程護胃運脾，解郁安神則始終如一。病郁同治，治病之法蘊含解郁安神之法，解郁安神之藥又可治病斂汗，諸藥合用，遺熱清、傷陰復、氣血足，藥邪得去。亦可酌情添加麻黃根、糯稻根、浮小麥等收斂止汗藥物，這也是辨病論治的體現(xiàn)。同時，針對大量出汗的患者及時補液，必要時監(jiān)測電解質(zhì)，對于5-HT 綜合征患者應(yīng)進行緊急處理。

5 驗案舉隅

患者，男，49 歲，2019 年6 月27 日就診浙江省立同德醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。主訴：腹瀉，1 日數(shù)次，伴腹部不適，自汗，稍有活動即汗出，以手足心及頭部為多，口干，需大量飲水，平素乏力，活動少，不喜熱鬧，夜寐可?；颊咴啻尉驮\于我院消化科，每個月進行胃腸鏡檢查，未見明顯異常，但自覺上述癥狀加重，遂轉(zhuǎn)至我院衛(wèi)生中心就診。目前每日服用米氮平45 mg、帕羅西汀40 mg，繼而自汗，口干，腹瀉，腹部不適明顯加重。既往抑郁病史10 余年。精神檢查：神清，精神軟，衣著適體，步入診室，接觸交談合作，自發(fā)敘述病情，情緒低落，未引出幻覺妄想，興趣意志稍有下降，記憶力差，注意力不集中。個人生活可自理，自知力存在。舌淡胖，苔黃膩，脈細。中醫(yī)診斷：郁??；西醫(yī)診斷：抑郁癥。西醫(yī)治療不變；中醫(yī)治療以健脾益氣、養(yǎng)陰清熱、醒脾燥濕為法，處方如下：太子參15 g、黃芪15 g、甘草6 g、茯苓12 g、百合12 g、生地黃12 g、刺五加15 g、徐長卿15 g、珍珠母30 g、土龍骨20 g、制遠志12 g、黃連6 g、木香9 g、甘松6 g、墨旱蓮12 g、地骨皮30 g，7 劑。二診（7 月4 日）癥見：汗出稍減，余同前。上方加佩蘭12 g、麩蒼術(shù)9 g、合歡皮12 g，14 劑。西藥同上。三診（7 月15 日）癥見：汗出續(xù)減，手足心汗出仍多，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，情緒稍緊張，舌淡苔膩，脈弦細。上方去百合，加麩白芍15 g，7 劑。西藥同前。至7 月25 日復診訴幾無汗出，腹瀉偶有，情緒平穩(wěn)。告知患者待進一步鞏固療效后減少西藥用量。

按：患者服用抗抑郁劑后汗出、口干、腹瀉明顯加重，胃腸鏡檢查未見異常，考慮可能為藥物不良反應(yīng)，屬“藥邪”范疇，藥邪火熱，傷陰耗氣，營衛(wèi)失和而口干、汗出、乏力明顯；傷及脾胃腸腑而致腹瀉、腹部不適；同時鑒于患者有每個月進行胃腸鏡檢查的要求，情緒焦慮緊張可見一斑，亦可加重汗出等癥?；颊叽嬖诓∮敉娴牟C變化，治療當病郁同治。根據(jù)患者實際情況，以益氣養(yǎng)陰安神為法，從脾論治為主。藥用太子參、黃芪、甘草、茯苓健脾益氣，黃連、木香、甘松、佩蘭、麩蒼術(shù)醒脾燥濕，百合、生地、白芍、墨旱蓮、地骨皮養(yǎng)陰清熱安神，珍珠母、土龍骨、制遠志、合歡皮解郁重鎮(zhèn)安神，刺五加、徐長卿抗抑郁。認識病郁同存的病機變化是最為關(guān)鍵的一環(huán)，當病郁同治，不可盲目見汗止汗、見瀉止瀉。

6 小結(jié)

應(yīng)用中醫(yī)藥可有效消除抗抑郁藥物所致的不良反應(yīng)、改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)堅定戰(zhàn)勝疾病的信念。本文從抗抑郁藥物相關(guān)多汗癥入手，介紹其病機演變、臨床表現(xiàn)特點及具體治療方藥，希望為臨床提供參考。同時，醫(yī)師使用抗抑郁劑需提高謹慎，權(quán)衡用藥利弊，從用量用法適應(yīng)證等方面嚴格把控，積極防治不良反應(yīng)。