宋凌霞 張詠梅 周 婷

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州遵義 563003

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種前瞻性的“防患于未然”的風(fēng)險管理方法，通過討論、分析系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，針對潛在問題預(yù)見性地提出預(yù)防措施或改進(jìn)方案，從而杜絕或減少缺陷的發(fā)生，是醫(yī)療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程［1-4］。HFMEA 在國外醫(yī)療風(fēng)險管理中已得到廣泛應(yīng)用，在控制醫(yī)療事故和降低醫(yī)療糾紛等發(fā)生率方面取得明顯的成效。目前對于重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后人工氣道的維護(hù)流程及管理細(xì)節(jié)國內(nèi)外仍存在較多爭議，本研究應(yīng)用HFMEA 模式對重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者人工氣道的護(hù)理工作流程從系統(tǒng)層面進(jìn)行研究，實施護(hù)理風(fēng)險管理，以期降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高患者生存質(zhì)量、患者及家屬滿意度，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重型顱腦損傷行氣管切開的患者100 例作為試驗組；選取2017 年1—12 月重型顱腦損傷行氣管切開的患者100 例作為對照組。試驗組男58 例，女42例；年齡25～76 歲，平均（58.28±3.28）歲；平均住院時間（37.5±20.6）d；其中顱內(nèi)出血患者59 例，腦挫裂傷患者41 例。對照組男62 例，女38 例；年齡24～73 歲，平均（57.14±3.69）歲；平均住院時間（37.5±20.6）d；其中顱內(nèi)出血患者54 例，腦挫裂傷患者46 例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］且行氣管切開術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶管時間＜1 周；置入氣管套管后轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科的患者；行氣管切開術(shù)前未發(fā)生肺部感染的患者?；仡櫺苑治龌颊叩幕举Y料，根據(jù)HFMEA 模式對患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要原因進(jìn)行分析研究，制訂相應(yīng)的改進(jìn)方案并遵照實施。患者及家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 組建HFMEA 團(tuán)隊

組建以院感監(jiān)測中心主任為負(fù)責(zé)人、院感監(jiān)控專職人員、護(hù)士長、院感監(jiān)控兼職醫(yī)生和護(hù)士為成員的共7 人的HFMEA 小組團(tuán)隊，并對團(tuán)隊成員進(jìn)行HFMEA模式相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其熟練掌握重型顱腦損傷氣管切開患者護(hù)理風(fēng)險管理流程和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。定期召開小組會議，對重型顱腦損傷氣管切開患者護(hù)理過程中易導(dǎo)致肺部感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行討論、分析、風(fēng)險評估，總結(jié)高風(fēng)險因素，討論持續(xù)改進(jìn)方案，制訂合理的操作流程并監(jiān)督實施。

1.3.2 繪制流程圖

小組成員結(jié)合臨床實際，采用頭腦風(fēng)暴法，將患者在住院期間護(hù)理流程中最有可能引起肺部感染的環(huán)節(jié)列出依次進(jìn)行討論，找出護(hù)理流程中易引發(fā)肺部感染的所有可能因素，盡量避免遺漏，防止片面分析，最終確定重型顱腦損傷氣管切開患者護(hù)理主流程內(nèi)容為：環(huán)境設(shè)置、氣道濕化、吸痰護(hù)理、氣切切口換藥、日常照護(hù)5 個，進(jìn)一步將其細(xì)化，分解為17 個子流程，繪制相應(yīng)的流程圖后對各流程進(jìn)行編碼。

1.3.3 執(zhí)行危害分析

1.3.3.1 列出失效模式 分析重型顱腦損傷氣管切開患者在人工氣道維護(hù)過程中的失效原因并制訂相應(yīng)改善方案。

1.3.3.2 危機(jī)值評量及計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)值（risk priority number，RPN）確定患者危機(jī)發(fā)生的可能性即發(fā)生率（O），危機(jī)被檢測出的可能性即檢測度（D），危機(jī)的嚴(yán)重程度即嚴(yán)重度（S）。3 個因子的取值均在1～10 之間，RPN=O×S×D（0～1000 分）。RPN 數(shù)值越大越應(yīng)該盡快采取行動，在采取行動之后需對RPN 重新進(jìn)行計算，確定計算后的值較低方可停止行動。RPN 的值判定的風(fēng)險水平為高、中、低，選擇RPN 值排名前位的因素作為高風(fēng)險因素。

1.3.4 制訂預(yù)防與改進(jìn)措施并實施

針對護(hù)理流程中易引發(fā)肺部感染發(fā)生的高風(fēng)險因素，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)及多個指南［7-11］，結(jié)合臨床實際特點，將HFMEA 風(fēng)險分析工具應(yīng)用于重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的防護(hù)流程，構(gòu)建出預(yù)防肺部感染的護(hù)理改善方案。見表1。

1.4 觀察指標(biāo)

分析方案實施后兩組患者肺部感染的發(fā)生率及兩組患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施HFMEA 管理模式前后肺部感染率的變化

經(jīng)過HFMEA 管理模式的實施，試驗組100 例患者中發(fā)生肺部感染13 例，感染發(fā)生率為13%；對照組100 例患者中發(fā)生肺部感染34 例，感染發(fā)生率為34%；肺部感染率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.27，P ＜0.05）。

2.2 實施HFMEA 管理模式前后患者滿意度的變化

經(jīng)過HFMEA 管理模式的實施，患者滿意度明顯提高，試驗組患者滿意度平均評分為（96.20±2.41）分，高于對照組的（89.61±2.69）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.27，P ＜0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷患者行氣管切開是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、迅速改善機(jī)體缺氧的有效措施，但氣管切開是一種侵入性操作，會破壞呼吸道黏膜的正常生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動能力下降，咳嗽反射減弱，且因大量的炎細(xì)胞壞死物質(zhì)釋放，可造成氣道干燥、痰液淤積，同時由于切開的氣管與外界直接相通，利于細(xì)菌的侵入，因此極易導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生［12-14］。據(jù)報道重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)6%～66%［15-16］，其中肺部感染是最主要的并發(fā)癥，對患者的預(yù)后造成直接的影響，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神心理負(fù)擔(dān)［17］。HFMEA 模式提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念，其核心是采用量化的方式尋找、分析、識別患者和醫(yī)療服務(wù)者存在的潛在危險因素，針對根本原因制訂并實施相應(yīng)的改進(jìn)措施，不斷調(diào)整制度，建立規(guī)范，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的［18-19］。本研究將HFMEA 模式應(yīng)用于重型顱腦損傷行氣管切開的患者的管理中，取得了較好效果。

表1 HFMEA 持續(xù)改進(jìn)前后的失效模式風(fēng)險評定指數(shù)及改善方案

肺部感染發(fā)生率比較，試驗組患者肺部感染的發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。分析原因可能是：本研究中，干預(yù)組通過HFMEA 模式對重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理操作中的各個流程進(jìn)行干預(yù)，并對潛在的失效模式進(jìn)行積極干預(yù)，分析可能導(dǎo)致患者肺部感染的潛在失效模式（如溫濕度不適合、環(huán)境衛(wèi)生差、濕化量不足、濕化方式的選擇不當(dāng)、吸痰不及時、未徹底清除痰液、護(hù)士換藥頻率不夠、消毒液選擇不當(dāng)、皮膚消毒方法、醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生依從性差、缺乏相應(yīng)理論知識、護(hù)士觀察巡視不到位、長期固定體位、陪護(hù)探視人員過多、口腔護(hù)理不到位、口腔護(hù)理溶液選擇不當(dāng)）等潛在失效環(huán)節(jié)，計算高風(fēng)險指數(shù)進(jìn)行評估，明確肺部感染的主要風(fēng)險因素，針對高風(fēng)險因素制訂相應(yīng)的改進(jìn)方案并進(jìn)行實施。其次通過一系列積極有效的優(yōu)化措施，如改善病房環(huán)境，定時消毒通風(fēng)，保證22℃的溫度與60%的濕度［20］；加強(qiáng)對氣道濕化的管理，保證氣道濕化的有效性；加強(qiáng)吸痰護(hù)理，保持患者氣道通暢；根據(jù)切口敷料的情況及分泌物的多少決定換藥次數(shù)，若發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)及時更換；加強(qiáng)氣道維護(hù)流程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離措施，選擇0.5%的碘伏對切口周圍進(jìn)行消毒處理，消毒原則為先消清潔部位，再消污染部位，且接觸過污染部位的棉球不可再接觸清潔部位；床頭抬高30°～45°，定時翻身拍背，注意喂食量和間隔時間，喂食后半小時、內(nèi)減少各種護(hù)理操作，限制探視人數(shù)及時間；定期進(jìn)行口腔護(hù)理，根據(jù)口腔情況選擇合適的口護(hù)液等，這些措施的實施降低了重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。

滿意度比較，試驗組患者干預(yù)后的滿意度高于對照組（P ＜0.05），可能由于試驗組患者肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率降低，減輕了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，且醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后，提高了操作技術(shù)水平，規(guī)范了操作流程，增強(qiáng)了患者對護(hù)士的信任，提高了患者的滿意度。

本研究針對重型顱腦損傷氣管切開患者采用HFMEA 模式，對患者潛在風(fēng)險進(jìn)行預(yù)見性風(fēng)險評估及預(yù)測，明確肺部感染為預(yù)防質(zhì)量控制工作重點，提高了流程管理中護(hù)理操作的規(guī)范性，減小了護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生率，降低了患者肺部感染的發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量。