許 勝 褚漢啟 管紅霞▲

1.湖北省婦幼保健院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北武漢 430070；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北武漢 430030

腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）是造成兒童上呼吸道堵塞的常見原因之一，為耳鼻喉科門診常見病和多發(fā)?。?］。臨床表現(xiàn)多為鼻塞、流涕等，可引起中耳炎、聽力下降、腺樣體面容等，甚至對患兒身體及智力發(fā)育產(chǎn)生影響［2-6］，因此患兒必須盡早接受治療。藥物治療往往療效欠佳，手術(shù)切除為主要治療方法［7］。目前其病因不清，病機(jī)不明，臨床多認(rèn)為與慢性炎癥反復(fù)刺激有關(guān)［8］。既往國內(nèi)外研究顯示，變態(tài)反應(yīng)作為臨床一種常見的慢性炎癥反應(yīng)，可能是AH 發(fā)病的危險因素之一，故對AH 伴有過敏癥狀的患兒進(jìn)行早期的脫敏治療有助于減少AH 的發(fā)生［9-10］。血清嗜酸粒細(xì)胞（EOS）和變應(yīng)原篩查是臨床評估變態(tài)反應(yīng)性疾病一個常規(guī)且穩(wěn)定的指標(biāo)［11］。本次研究旨在通過觀察AH 患兒外周血EOS 百分比及血清過敏原篩查結(jié)果，探討變態(tài)反應(yīng)與AH 的關(guān)系，為臨床上AH 患兒的臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～14 歲；②以AH 作為第一診斷；③具有鼻塞、流涕、噴嚏等AH 及變應(yīng)性鼻炎（AR）典型臨床表現(xiàn)；④術(shù)前均進(jìn)行臨床血常規(guī)及血清過敏原篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心肺等慢性疾病者；②伴有哮喘等其他過敏性疾病或堅持保守治療。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)湖北省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；仡櫺苑治?017 年10 月—2019 年7 月我院耳鼻咽喉科收治的以AH 作為第一診斷的住院患兒303 例，其中男149 例，女154 例；年齡1～14 歲，平均（5.53±2.32）歲。所有患兒術(shù)后均送病檢，檢查結(jié)果提示為局部淋巴組織增生，符合臨床對AH 的診斷。根據(jù)患兒是否伴有變態(tài)反應(yīng)癥狀分為AH 組（215 例）和AH+AR 組（88 例）。兩組患兒的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 檢查方法

所有患兒住院后在術(shù)前均行血常規(guī)及血清變應(yīng)原篩查。變應(yīng)原篩查結(jié)果由計算機(jī)自動分析并進(jìn)行等級評估結(jié)果分級與判讀遵循國際標(biāo)準(zhǔn)：IgE 含量由低至高依次分為0 級（0～＜0.35 U/mL）、1 級（0.35～0.70 U/mL）、2 級（＞0.70～3.50 U/mL）、3 級（＞3.50～17.50 U/mL）、4 級（＞17.50～50.00 U/mL）、5 級（＞50.00～100.00 U/mL）、6 級（＞100 U/mL）共7 個等級。1 級以上判斷為陽性［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒外周血EOS 百分比比較

AH 組EOS 百分比為27%（16%，42%），AH+AR組EOS 百分比為16%（10%，23%），組間比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.568，P ＜0.001）。

2.2 血清IgE 檢測結(jié)果

總IgE 含量以＜100 U/mL 為正常。在AH+AR 組患兒中，72 例（81.82%）對屋塵螨過敏；60 例（68.18%）對粉塵螨過敏；15 例（17.05%）對霉菌混合過敏；12 例（13.64%）對鏈格孢過敏；其他過敏原為雜草花粉5 例、艾蒿4 例、普通豚草2 例、煙曲霉2 例、蟑螂1 例、狗毛1 例、貓毛1 例。單一變應(yīng)原檢測結(jié)果陽性23 例（26.14%），兩種變應(yīng)原陽性53 例（60.23%），同一患兒變應(yīng)原種類最多可達(dá)9 種。見表2。AH 組正常170 例（79.07%），增高45 例（20.93%），正常患兒居多；AH總IgE+AR 組總IgE 正常29 例（32.95%），增高59 例（67.05%），以總IgE 增高患兒居多。兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=58.907，P ＜0.001），說明AH+AR 組總IgE 較AH 組高。

表2 AH+AR 組變應(yīng)原譜（例，n=88）

3 討論

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂部，為Waldeyer′s 環(huán)的重要組成部分。兒童腺樣體包含其生長發(fā)育各階段的淋巴細(xì)胞，如B 細(xì)胞、T 細(xì)胞等，能同時發(fā)揮細(xì)胞免疫和體液免疫作用。當(dāng)致病因子（如細(xì)菌、病毒等）刺激腺樣體時，可激活腺樣體內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，生成多種免疫球蛋白，如IgA、IgD、IgE等，發(fā)揮重要的免疫防御作用［13-14］。AH 作為兒童常見病、多發(fā)病，自嬰幼兒時期開始逐漸增大，6 歲前達(dá)到高峰，6～8 歲進(jìn)入平臺期，之后逐漸萎縮。腺樣體可以因上呼吸道炎癥（如AR）反復(fù)刺激而發(fā)生異常增生，當(dāng)肥大程度超過50%時，患兒可出現(xiàn)夜間睡眠打鼾、張口呼吸等臨床癥狀，尤其在伴有鼻炎、AR、鼻中隔偏曲患兒中更加明顯。嚴(yán)重影響患兒夜間睡眠質(zhì)量、大腦發(fā)育及頜面部發(fā)育等。患兒長期的這種缺氧性睡眠可造成中耳炎遷延不愈，甚至腺樣體面容、身體及智力發(fā)育障礙等［15-19］。

EOS 作為臨床變態(tài)反應(yīng)的重要指標(biāo)之一，在上呼吸道發(fā)現(xiàn)致敏反應(yīng)可導(dǎo)致局部組織大量EOS 浸潤，釋放各種炎癥或促炎因子。國內(nèi)外研究顯示，在過敏性疾?。ㄈ鏏R、變應(yīng)性哮喘等）中，外周血EOS 出現(xiàn)不同程度的升高，尤其是在鼻涕、痰液中表現(xiàn)尤為明顯［20］。Matucci 等［21］的研究顯示，外周血中EOS 數(shù)量多少與過敏性相關(guān)疾病的發(fā)生率、病情惡化程度密切相關(guān)。在本次研究中，AH 伴AR 患兒外周血EOS 水平明顯高于單純AH 患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明外周血中EOS 浸潤可能是AH 的致病因素之一。

目前臨床尚無針對AH 的藥物治療辦法，多以治療鼻炎、AR 癥狀為主，手術(shù)切除為其主要治療方式。隨著等離子系統(tǒng)的普遍使用，大大降低了手術(shù)難度及風(fēng)險。盡管手術(shù)切除腺樣體能快速緩解患兒臨床癥狀，但可能造成術(shù)后一段時間內(nèi)患兒上呼吸道免疫屏障的破壞，抗病能力下降，且有再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，需慎重掌握手術(shù)指征，盡可能尋找引起AH 的致病因素［22］。盡管目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示扁桃體和腺樣體全切患兒其免疫能力較同年人有顯著差異，臨床多建議對于經(jīng)保守治療無效患兒，應(yīng)慎重選擇腺樣體和扁桃體同切的術(shù)式，酌情保留一側(cè)或雙側(cè)扁桃體，防止上呼吸道免疫屏障的完全缺失。此外，在術(shù)后應(yīng)積極治療原發(fā)病，尤其是鼻部相關(guān)疾病，防止和減少復(fù)發(fā)，并定期隨訪觀察。國內(nèi)外研究表明AH 與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)。Zhang 等［9］對782 例AH 患兒進(jìn)行血清總IgE 檢測，結(jié)果顯示其增高比例高達(dá)66.8%，過敏原篩查陽性結(jié)果以牛奶、戶塵螨、真菌居多。Atan Sahin 等［23］認(rèn)為，真菌是AR 患兒中另一常見的致敏原，長期暴露在真菌環(huán)境中患兒AH 的發(fā)生率明顯增加。Dogru 等［24］認(rèn)為，伴有AH 的特應(yīng)性患兒較單純特應(yīng)性患兒對真菌更加敏感。Evcimik 等［25］調(diào)查變態(tài)反應(yīng)與AH 患病率的相關(guān)性，結(jié)果顯示，在變應(yīng)性疾病的患兒中，AH 發(fā)病率為12.4%，而在無變應(yīng)性疾病患兒中AH 發(fā)病率僅為3%。Modrzynski 等［26］研究變態(tài)反應(yīng)與AH 相關(guān)性，分析結(jié)果表明，在變應(yīng)性疾病中，僅AR 是AH 的危險因素。本次研究結(jié)果顯示，在所有AH 中，AR 患病率為29.04%，過敏原篩查陽性結(jié)果以屋塵螨和粉塵螨居多，這與國內(nèi)外其他報道結(jié)果一致。說明在AH 伴AR 患兒中，室內(nèi)塵螨仍是主要的致敏因素。影響總IgE 因素較多，如性別、年齡、種族、病程、患兒狀態(tài)、環(huán)境、檢測方法等，此外，一些非過敏性疾病也可導(dǎo)致總IgE 升高。故臨床上總IgE 不能用來診斷和排除過敏，僅意味著過敏概率相對較高，有助于判斷過敏原篩查陰性患者是否需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。本次研究中，盡管AH 組患兒無變態(tài)反應(yīng)癥狀，但仍有20.93%的患兒總IgE 值增高，在AH+AR 組則高達(dá)67.05%。

綜上所述，EOS 作為與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)的臨床檢測指標(biāo)，在鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)因素存在的AH 患兒中應(yīng)具有較強(qiáng)的診斷價值。過敏原篩查在臨床AR 診斷中發(fā)揮重要作用，為AH 治療，尤其是伴有變態(tài)反應(yīng)患兒的臨床診療依據(jù)，還可指導(dǎo)AH 術(shù)后患兒遠(yuǎn)離過敏原，減少復(fù)發(fā)。