劉廣巖

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病,盡管有許多治療方法對(duì)該病進(jìn)行早期干預(yù),但是效果欠佳,大部分成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者仍需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的主要治療方法［1］。根據(jù)Crowe 的分類(lèi),成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良通常分為四種類(lèi)型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Crowe Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者屬于輕度髖關(guān)節(jié)脫位,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果顯著。其操作過(guò)程與原全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)沒(méi)有太大的區(qū)別,手術(shù)過(guò)程操作簡(jiǎn)單。然而,Crowe Ⅳ型患者為高度髖關(guān)節(jié)脫位,采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)難度較高,挑戰(zhàn)較高。Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的臨床特點(diǎn)：①股骨頭向上移位嚴(yán)重,脫位時(shí)間長(zhǎng),繼發(fā)性股骨頭磨損和復(fù)位頻繁,變形,骨缺損,骨硬化；②股骨頸縮短,外展,前傾；③股骨髓腔狹窄,異形；④真正的淺表髖臼；⑤髖臼近端肌肉攣縮；⑥血管和神經(jīng)解剖異常?；颊唧y骨及軟組織畸形嚴(yán)重程度與手術(shù)難度呈正相關(guān),手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率也比較高［1］。采取全髖置換術(shù)治療 Crowe Ⅳ型成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良國(guó)內(nèi)外醫(yī)生觀點(diǎn)存在差異。如：如何掌握適應(yīng)證,如何重建髖臼,如何重建和恢復(fù)受影響肢體的長(zhǎng)度以獲得滿意的效果,如何選擇修復(fù)體來(lái)重建狹窄的股骨近端。臨床研究顯示［2］,髖臼在髖關(guān)節(jié)解剖中心重建的同時(shí),會(huì)加重坐骨神經(jīng)的肢體牽引損傷。為了避免坐骨神經(jīng)損傷,從20 世紀(jì)90 年代外國(guó)醫(yī)生嘗試全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)高度脫位。近十年來(lái),髖臼重建和股骨縮短截骨術(shù)的方法不斷改進(jìn),取得了滿意的臨床效果。作者分析Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的意義,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月在遼寧省沈陽(yáng)市沈陽(yáng)中大骨科醫(yī)院骨三科住院的40 例Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者作為研究對(duì)象,均采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。其中男20 例,女20 例；年齡55～73 歲,平均年齡年齡(62.0±3.7)歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿? 例,高血壓2 例；所有患者術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)X 光和CT 三維重建,了解髖臼區(qū)的骨狀況和缺損情況。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①骨密度(BMD)＜-2.5 SD；②年齡＞50 歲；③骨髓軟骨無(wú)退行性病變；④損傷前自主運(yùn)動(dòng),病例資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者；②病理性和陳舊性股骨頸骨折者；③認(rèn)知障礙不能配合治療；④股骨頸基底骨折,手術(shù)禁忌者；⑤心肝腎等重要器官疾病患者。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1.3.1 手術(shù)適應(yīng)證 ①髖關(guān)節(jié)疼痛明顯,功能?chē)?yán)重受限；②髖關(guān)節(jié)X 光和CT 三維重建顯示髖關(guān)節(jié)高度脫位,髖臼畸形伴骨缺損。

1.3.2 手術(shù)禁忌證 ①髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染；②病情嚴(yán)重。

1.4 手術(shù)方法 患者全身麻醉,取健側(cè)位,軀干與手術(shù)床垂直,骨盆固定。碘酒消毒操作區(qū)及周?chē)つw,涂無(wú)菌片。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長(zhǎng)10～15 cm,高出轉(zhuǎn)子5 cm,低出轉(zhuǎn)子10 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下和深筋膜,直接分離闊筋膜張肌與臀大肌。臀中肌暴露于上方,臀側(cè)肌暴露于下方,開(kāi)放后外旋肌群,切除肥厚關(guān)節(jié)囊,保護(hù)患者臀中肌并釋放臀小肌。在股骨近端粗隆附著處,股骨上段剝皮暴露?？梢?jiàn)股骨頭向上脫位,股骨頭變形,股骨頸縮短。向下找到真正的髖臼,完全切除真正的髖臼(真正的髖臼是不發(fā)達(dá)和三角形)中的增生組織。如果患者真髖臼有骨缺損則進(jìn)行骨移植?；颊唧y臼應(yīng)用髖臼銼,外展40～45°,向前傾斜10～15°(順時(shí)針和逆時(shí)針到合適的大小)。植入髖臼杯,固定螺釘,放置陶瓷墊。注意：①為了減少髖臼骨量的損失,髖臼可以在逆時(shí)針?lè)较蛑绊槙r(shí)針研磨。②髖髖臼銼應(yīng)磨至44 mm 或更高,以確保植入的陶瓷頭＞28 mm,減少脫位的可能性。③髖臼缺損可采用自體股骨頭阻滯或異體股骨、頭塊和異體松質(zhì)骨顆粒進(jìn)行移植。股骨頸段開(kāi)口依次用大尺寸髓內(nèi)銼擴(kuò)孔,然后用相應(yīng)銼磨股骨近端。采用合適的圓錐試驗(yàn)?zāi)Ｐ?、股骨干試?yàn)?zāi)Ｐ秃凸晒穷^試驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行復(fù)位。測(cè)量股骨頭中心與髖臼中心的距離,確定轉(zhuǎn)子下截骨的長(zhǎng)度,并在轉(zhuǎn)子下進(jìn)行轉(zhuǎn)子下截骨。股骨頭和轉(zhuǎn)子兩端用鋼絲綁緊,然后插入錐形假體,調(diào)整前傾角度,插入股骨頭假體,放置股骨頭模型恢復(fù)關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和兩下肢等長(zhǎng)。適當(dāng)檢查,放置陶瓷頭假體,減少關(guān)節(jié)沖洗和負(fù)壓引流,張力線加強(qiáng)闊筋膜張肌縫合,然后縫合切口,鋪無(wú)菌敷料。注意：①植入股骨干假體時(shí),必須調(diào)整合適的前傾角,使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)約10～15°時(shí)髖臼呈同心圓。②截骨端必須用鋼絲綁緊,以防止穿透假體時(shí)股骨頭裂開(kāi)骨折。術(shù)后,受影響肢體保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)。股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸、跖骨屈伸訓(xùn)練立即開(kāi)始,髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)逐漸伸直,無(wú)異常感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第7 天,患肢部分下床,14 d 左右拆線。6 個(gè)月內(nèi),患肢逐漸由部分負(fù)重轉(zhuǎn)為完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)效果,Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分90～100 分為優(yōu),80～89 分為良,70～79 分為中,＜70 分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前40 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為差,術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 40 例患者手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能比較(n)

3 討論

3.1 適應(yīng)證選擇 對(duì)于成人Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)對(duì)醫(yī)生操作要求較高的手術(shù)。醫(yī)生在操作過(guò)程中要而別注意：髖關(guān)節(jié)疼痛的程度、髖關(guān)節(jié)功能障礙情況、是否伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、年齡、對(duì)手術(shù)期望的結(jié)果［2］。

3.2 軟組織松解 Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于完全脫位向上移位狀態(tài),內(nèi)收肌、外展肌及鄰近肌群、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織處于攣縮狀態(tài),股骨近端不能向下移動(dòng),這使得復(fù)位困難。手術(shù)操作的重點(diǎn)為充分放松張力性攣縮組織,如有必要,應(yīng)在小轉(zhuǎn)子的附著處切斷髂腰肌。注意臀大肌應(yīng)在股骨近、后附著處切除,只有臀中肌才能保留,使股骨近端容易向下移動(dòng),達(dá)到良好的復(fù)位效果。

3.3 髖臼重建 成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者骨盆前傾比原發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎患者多,導(dǎo)致脊柱、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)前傾。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要考慮成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的矢狀面形狀,Crowe Ⅳ成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖臼重建困難,且髖臼通常很小,股骨頭很高。髖臼骨塊位于后部,非常柔軟,髖臼重建可以用非常小的擴(kuò)孔器［3］。不是順時(shí)針?lè)较驈捏y臼中取出骨頭,而是用擴(kuò)孔器銼來(lái)保存骨量。為了獲得足夠的聚乙烯厚度,需要使用22 mm 股骨頭作為小髖臼杯。如果可能,髖臼應(yīng)接受陶瓷墊用于髖臼部件。一般認(rèn)為,為了手術(shù)恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系,使髖臼和股骨的正常偏心得到恢復(fù),外展功能得到改善和恢復(fù),使其盡量接近生理狀態(tài),延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)的壽命,應(yīng)將髖臼中心重建在真實(shí)的髖臼位置。髖臼假體部件的穩(wěn)定性得到恢復(fù)和髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心與解剖真實(shí)的髖臼相同,是髖臼重建的兩項(xiàng)重要因素,兩者都是必不可少的［4］。在髖臼重建中,應(yīng)清除髖臼內(nèi)的軟組織,發(fā)現(xiàn)橫韌帶。為避免骨丟失,可以采用翻轉(zhuǎn)或撞擊髖臼的方法。髖臼銼磨的最終尺寸最好是植入＞44 mm 的杯狀物,以便與＞28 mm 的陶瓷頭相匹配［5-8］。若骨骼條件允許,應(yīng)盡可能深地研磨以獲得良好的骨骼覆蓋。在模型試驗(yàn)中,當(dāng)＞30%的面積未被骨覆蓋時(shí),需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)骨移植以提高髖臼杯的穩(wěn)定性。髖臼周?chē)拇蠊侨睋p可以用股骨頭或同種異體移植替代［9-11］。本研究中作者研究了Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的意義,術(shù)前40 例患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為差,術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手術(shù)前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以明顯改善患者的Harris 評(píng)分,值得臨床推廣。