蘇凱華 潘汝銀 彭鐵立 梁鳳玲 張寒仙 簡莉琴

結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤前五位,且發(fā)病率逐年遞增,2018 年最新公布的數(shù)據(jù)顯示我國新發(fā)結(jié)直腸癌約37 萬例,死亡約19 萬例。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與其分期密切相關(guān),早期結(jié)直腸癌5 年生存率可高達(dá)90.3%,而晚期結(jié)直腸癌5 年生存率不足10%。結(jié)直腸癌早期常無癥狀,確診時多已屬中晚期,因此早期發(fā)現(xiàn)癌及癌前病變能有效提高患者生存率,改善患者生活質(zhì)量。早期胃癌內(nèi)鏡診斷至關(guān)重要。新近發(fā)展的NBIME 是一種新穎的、非侵入性的光學(xué)技術(shù),其采用了窄光波,符合黏膜組織及血色素光譜特性,并將放大內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合,能對黏膜表面pit 和CP 進(jìn)行對比觀察,分析判斷病變性質(zhì),是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的內(nèi)鏡檢測手段之一。本研究擬探討NBIME 對早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2～4 月于本院行電子腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤的患者,在結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤后轉(zhuǎn)換NBI-ME 模式,共129 例患者,其中男70 例,女59 例,年齡45～78 歲,平均年齡(58.3±6.8)歲,患者均進(jìn)鏡至回腸末端,退鏡觀察發(fā)現(xiàn)病變1～6 處,共發(fā)現(xiàn)病變201 處。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 疑似患有結(jié)直腸息肉或腫瘤需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查與治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 炎性腸病,有家族性息肉病,P-J 綜合征患者；腸道清潔度差無法完成腸鏡檢查的患者；無法配合腸鏡檢查的患者；嚴(yán)重心腦血管、呼吸道感染等患者；孕婦兒童。

1.3 設(shè)備與材料 日本OLYMPUS 電子結(jié)腸鏡(型號：CF-H260AI、PCFHQ290)；NBI系統(tǒng)與ME放大系統(tǒng),日本Olympus PSD-30 型高頻電刀,南京微創(chuàng)一次性內(nèi)窺鏡活體取樣鉗,COOK 一次性息肉勒除器,Olympus 熱活檢鉗,Olympus 尼龍繩,南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾。

1.4 方法 腸道準(zhǔn)備清潔后,在常規(guī)內(nèi)鏡觀察下,進(jìn)鏡至末端回腸,使用普通光鏡檢查全結(jié)腸。退鏡時發(fā)現(xiàn)病變后的觀察順序為：①沖洗和吸凈病變表面的殘留糞便、黏液；②使用普通光鏡和放大倍數(shù)功能,對腫瘤整體形態(tài)進(jìn)行觀察；③轉(zhuǎn)換成NBI-ME 模式對病變形態(tài)進(jìn)行觀察,并根據(jù)對黏膜表面構(gòu)造和微血管形態(tài)進(jìn)行pit 和CP 分型；④活檢取材、內(nèi)鏡治療或手術(shù)后標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)工藤進(jìn)英的pit pattern 分型標(biāo)準(zhǔn),觀察黏膜腺管開口進(jìn)行pit 分型。①Ⅰ型：多為正常黏膜,腺管開口呈圓形；②Ⅱ型：多為增生性病變,開口呈星芒狀/乳頭狀,大于腺管開口；③Ⅲ型：其中ⅢL 型多為腺瘤隆起性病變,開口呈管狀/類圓形,大于正常腺管開口,ⅢS 型多為腺瘤/早期結(jié)腸癌,開口呈管狀/類圓形,小于正常腺管開口；④Ⅳ型：多為絨毛狀腺瘤,開口呈分支狀腦回狀/溝回狀；⑤Ⅴ型：其中Ⅴ1 型多為pit 分型早期結(jié)腸癌,腺管開口不規(guī)則,大小不均,Ⅴn 型多為浸潤癌,腺管開口消失/無結(jié)構(gòu)。判定標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性病變(Ⅰ型、Ⅱ型),腫瘤性病變(Ⅲ型、Ⅳ及Ⅴ型)［1］。

參照佐野和檉田等分型標(biāo)準(zhǔn),觀察大腸息肉微血管形態(tài)進(jìn)行CP 分型。Ⅰ型：網(wǎng)格樣毛細(xì)血管(-)；Ⅱ型：網(wǎng)格樣毛細(xì)血管(+)；ⅢA 型：網(wǎng)格樣毛細(xì)血管表現(xiàn)為分支樣,短而不規(guī)則,有盲端,缺乏均勻性,毛細(xì)血管網(wǎng)密度增大；ⅢB 型：網(wǎng)格樣毛細(xì)血管表現(xiàn)為分支樣,短而不規(guī)則,有盲端。微血管網(wǎng)疏松,無血管區(qū)域。判定標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性病變(Ⅰ型),腫瘤性病變(Ⅱ、ⅢA、ⅢB 型)。

觀察pit 分型判定病理形態(tài)變化的準(zhǔn)確性和CP 分型判斷病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 pit 分型判定病理形態(tài)變化的準(zhǔn)確性 應(yīng)用NBI-ME 觀察 201 處病變,記錄相應(yīng)的pit 分型,并于內(nèi)鏡下進(jìn)行活檢或切除病變組織送病理組織學(xué)檢查。其中pit 分型為Ⅰ型8 枚,對應(yīng)病理診斷為6 枚炎性息肉,2 枚增生性息肉,Ⅰ型診斷為炎性息肉的準(zhǔn)確率為75.0%；Ⅱ型38 枚,對應(yīng)病理診斷為1 枚炎性息肉,33 枚增生性息肉,4 枚腺管狀腺瘤,Ⅱ型診斷為增生性息肉的準(zhǔn)確率為86.8%；Ⅲ型125 枚,對應(yīng)病理診斷為1 枚增生性息肉,117 枚腺管狀腺瘤,7 枚絨毛狀腺瘤,其中有1 枚高級別上皮內(nèi)瘤變,Ⅲ型診斷為腺管狀腺瘤的準(zhǔn)確率為93.6%；Ⅳ型22 枚,對應(yīng)病理診斷為3 枚腺管狀腺瘤,19 枚絨毛管狀腺瘤,其中有7 枚高級別上皮內(nèi)瘤變,Ⅳ型診斷為絨毛管狀腺瘤的準(zhǔn)確率為86.4%；Ⅴ型8 枚,對應(yīng)病理診斷為8 枚癌,Ⅴ型診斷為癌的準(zhǔn)確率為100.0%。以病理診斷為標(biāo)準(zhǔn),pit 分型對病變性質(zhì)的判斷性較高。見表1。

2.2 CP 分型判斷病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性 NBI-ME 對病變表面微血管形態(tài)的觀察,通過CP 分型判斷腫瘤性病變的敏感性為96.2%(152/158),特異性為93.0%(40/43)。見表2。

表1 pit 分型判定病理形態(tài)變化的準(zhǔn)確性(枚)

表2 CP 分型判斷病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性(枚)

3 討論

早期大腸癌在我國檢出率低,這與內(nèi)鏡醫(yī)師對早期大腸癌內(nèi)鏡下腺管開口及血管形態(tài)缺乏認(rèn)識有關(guān)。結(jié)腸鏡檢查結(jié)合NBI 功能可清晰觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)及血管形態(tài),能有效提高內(nèi)鏡醫(yī)師對早期腫瘤的識別。另外NBI 結(jié)合放大技術(shù)在內(nèi)鏡操作時能實現(xiàn)一鍵切換,且與噴灑染色劑放大判斷病變的敏感度相似,對于所見病變的表面結(jié)構(gòu)、邊界和微血管形態(tài)可清晰顯像,有助于對病變性質(zhì)的初步判斷,提高平坦性和微小腫瘤性病變的檢出率以及病變組織良惡性判斷準(zhǔn)確率［2-4］。

相關(guān)研究表明,結(jié)直腸癌浸潤深度為SM3 的結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率較高,而浸潤深度在黏膜內(nèi)或僅限于SM1、分化較好并未累及淋巴的結(jié)直腸癌幾乎不會淋巴轉(zhuǎn)移［5］。故對早期結(jié)直腸癌浸潤深度進(jìn)行正確判斷有利于指導(dǎo)治療方案的制定,而pit 分型在臨床上用于預(yù)測腫瘤浸潤深度,應(yīng)用廣泛,而結(jié)合NBI-ME 下CP 分型更有助于判斷結(jié)直腸腫瘤浸潤深度［6］。

本研究結(jié)果表明,NBI-ME 在129 例患者中發(fā)現(xiàn)201 處病變,pit 分型Ⅰ型診斷為炎性息肉的準(zhǔn)確率為75.0%,Ⅱ型診斷為增生性息肉的準(zhǔn)確率為86.8%,Ⅲ型診斷為腺管狀腺瘤的準(zhǔn)確率為93.6%,Ⅳ型診斷為絨毛管狀腺瘤的準(zhǔn)確率為86.4%,Ⅴ型診斷為癌的準(zhǔn)確率為100.0%。CP 分型判斷腫瘤性病變的敏感性為96.2%(152/158),特異性為93.0%(40/43)。提示,NBI-ME 對結(jié)直腸病變性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均較高。并且當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變后,相應(yīng)在內(nèi)鏡下施行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)等治療,部分患者行外科手術(shù),臨床效果均較為滿意。

綜上所述,NBI-ME 為診斷早期結(jié)直腸癌及其癌前病變提供了更好的判定依據(jù)。