胃癌的發(fā)生是一個從正常胃粘膜到慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生再到異型增生、癌的連續(xù)發(fā)展過程，萎縮性胃炎、腸上皮化生及異型增生被認為是癌前病變[1]。早期胃癌定義為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌，而無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌術(shù)后生存率達90%[2]，因而早期胃癌及癌前病變的篩查及診斷顯得尤為重要。

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸，是氨基酸、甲硫氨酸、半胱氨酸生物合成中的中間產(chǎn)物[3]，其在心血管疾病方面得到了廣泛研究，近年來，研究發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸與惡性腫瘤密切相關(guān)[4，5]。有薈萃分析表明，血清同型半胱氨酸與胃癌發(fā)病風(fēng)險之間存在因果關(guān)系[6]。胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃蛋白酶的無活性前體，血清中PG水平可反映胃黏膜組織的病變情況。血清PG作為初篩手段在胃癌篩查中的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注[7]。本研究擬評估血清同型半胱氨酸及胃蛋白酶原對早期胃癌的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料從2018年1月～2019年6月于我院行胃鏡檢查的門診及住院患者中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會《中國慢性胃炎共識意見》[8]胃黏膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由2名經(jīng)驗豐富的胃鏡操作醫(yī)師聯(lián)合認證及組織病理學(xué)確診；③入選前1周內(nèi)無特殊用藥史（包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等），胃癌患者術(shù)前未接受化療等其他相關(guān)治療；④無高血壓、冠心病、心肌梗死、腦卒中等心腦血管病史；⑤無肝腎功能不全、甲狀腺功能減退、糖尿病等；⑥未服用過抗癲癇藥、利尿藥等影響Hcy水平的藥物。

按照以上納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出研究對象196例，其中男106例，女90例，年齡24～78歲，平均（50.98±11.83）歲。根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果將受檢者分為5組：①對照組：胃粘膜正?；蜉p度非萎縮性胃炎45例（1組）；②單純萎縮性胃炎39例（2組）；③慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生36例（3組）；④異型增生41例（4組）；⑤早期胃癌35例（5組）。

1.2 方法

1.2.1 血樣標(biāo)本采集和處理 所有研究對象均于組織病理結(jié)果確診后、手術(shù)前采集空腹血（前一日晚22時起禁飲食），惰性分離膠促凝管采血5ml，3 000 r/min離心10min，留取血清待檢測。

1.2.2 血清同型半胱氨酸檢測 采用循環(huán)酶法測定血清Hcy濃度，檢測儀器為羅氏C8000生化儀，測定試劑盒購于北京九強生物技術(shù)股份有限公司。具體檢測步驟根據(jù)儀器及試劑說明書操作。

1.2.3 血清胃蛋白酶原測定 采集空腹靜脈血，分離血清約5ml，用乳膠增強免疫比濁法定量測定血清PGⅠ、PGⅡ，計算PGR（PGⅠ/PGⅡ）。采用7600生化分析儀（日本日立公司），試劑盒購自北京世紀(jì)沃德生物有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料；計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，校正檢驗。多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析（ANOVA），對于方差分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的采用LSD法進行兩兩比較；組間率或構(gòu)成比比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗分析血清Hcy、PGⅠ、PGR水平與胃粘膜病變分期的相關(guān)性，以接受者操作特征曲線（receive operating characteristic curve，ROC曲線）計算Hcy、PGⅠ及PGR診斷早期胃癌的最佳臨界值，并計算敏感度與特異度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較5組患者年齡和性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較5組間的Hcy、PG水平發(fā)現(xiàn)，各組間Hcy、PGⅠ和PGR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），且在胃粘膜癌變過程中，血清Hcy升高，PGⅠ和PGR下降。而PGⅡ在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

和PGR水平與胃粘膜癌變程度的相關(guān)性分析 Hcy與胃粘膜癌變程度呈正相關(guān)（r=0.602），PGⅠ、PGR水平與胃粘膜癌變程度呈負相關(guān)（r=-0.745、-0.806），而 PGⅡ與胃粘膜癌變程度無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表2。

Hcy、PGⅠ和PGR作為篩選早期胃癌的指標(biāo)，其AUC值分別為0.814、0.852和0.865，三者都具有較好的診斷價值。三者的最佳臨界值及其對應(yīng)的敏感度和特異度見表3，三者的ROC曲線見圖1、2。Hcy聯(lián)合PGR診斷早期胃癌的ROC曲線見圖3，AUC為0.918，95%置信區(qū)間為（0.873，0.963）。

表1 各組間一般資料及Hcy、PGⅠ、PGⅡ和PGR檢測值比較

表2 Hcy、PGⅠ、PGⅡ及PGR與胃粘膜癌變程度相關(guān)性分析

表3 Hcy、PGⅠ和PGR的ROC分析

圖1 Hcy診斷早期胃癌的ROC

圖2 PGⅠ和PGR診斷早期胃癌的ROC

圖3 Hcy聯(lián)合PGR診斷早期胃癌的ROC

3 討論

同型半胱氨酸（Hcy）被認為是卒中、冠狀動脈疾病、缺血性心臟病等血管閉塞性疾病的潛在危險因素[9，10]，進一步研究還發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平升高是導(dǎo)致神經(jīng)退行性變、糖尿病、唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷和巨幼細胞性貧血的關(guān)鍵因素之一[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可作為一種代謝性生物標(biāo)志物用于癌變的診斷及預(yù)后評估[11]。Hcy是一種含硫氨基酸，它本身不能從食物中獲得，也不用于合成蛋白質(zhì)，只能從甲硫氨酸脫甲基化生成。Hcy的代謝途徑主要有兩條[12]：①再甲基化途徑：由5-甲基四氫葉酸提供甲基，維生素B12和葉酸作為輔因子，在甲硫氨酸合成酶的催化下，Hcy再甲基化生成甲硫氨酸。5-甲基四氫葉酸是四氫葉酸在5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的催化下生成的，在肝臟中存在可以提供甲基的甜菜堿，使Hcy再甲基化生成甲硫氨酸；②轉(zhuǎn)硫途徑：Hcy在胱硫醚合成酶（CBS）的作用下以維生素B6為輔因子轉(zhuǎn)化成胱硫醚及半胱氨酸，最終分解為丙酮酸、硫酸和水。葉酸、VitB6、VitB12缺乏或CBS基因、MTHFR基因突變，均可導(dǎo)致Hcy代謝和清除障礙，引起高Hcy血癥。研究發(fā)現(xiàn)這些變化可能與癌癥發(fā)生有關(guān)。具體機制可能為：體內(nèi)Hcy水平升高常伴有葉酸水平下降，而葉酸水平過低會干擾脫氧尿苷酸向胸苷酸的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致大量尿嘧啶混入DNA，引起染色體的斷裂破壞[13]。同時葉酸或甲硫氨酸不足，導(dǎo)致中間產(chǎn)物S-腺苷甲硫氨酸（SAM）生成減少，干擾體內(nèi)的甲基化反應(yīng)。DNA的低甲基化可激活癌基因，抑制抑癌基因表達，啟動并加速腫瘤發(fā)展[14]。

在本研究中，隨著胃粘膜病變程度的進展，Hcy水平逐漸增高，在早期胃癌組最高。朱向超[15]的研究將研究對象分為良性胃病組（包括胃炎組、胃潰瘍組和胃息肉組）及胃癌組（分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期），得出Hcy與胃癌臨床病理分期密切相關(guān)，可作為腫瘤標(biāo)志物用于胃癌檢測。本研究分析Hcy水平與胃粘膜病變程度的關(guān)系，結(jié)果顯示在胃粘膜癌變過程中Hcy水平呈動態(tài)變化，因此可以考慮將Hcy作為診斷早期胃癌的一種血清標(biāo)志物。

胃蛋白酶原（PG）根據(jù)生物活性及免疫活性的不同可分為PGⅠ、PGⅡ，二者的比值為PGR，PGⅠ主要由胃底腺的主細胞和頸粘液細胞分泌，PGⅡ除來源于上述細胞還來源于幽門腺及十二指腸腺[16]。本研究結(jié)果顯示，在胃粘膜癌變過程中血清PGⅠ和PGR水平逐漸下降，而血清PGⅡ水平無明顯變化。這是因為在胃粘膜萎縮病變時，胃底主細胞、頸粘液細胞減少，導(dǎo)致PGⅠ水平明顯降低；而PGⅡ由多種細胞分泌，因此其水平無明顯變化，血清PGⅠ和PGR水平降低提示胃黏膜萎縮甚至惡變[17]，被認為是胃癌危險度及胃粘膜狀態(tài)的標(biāo)志物之一[18]。

相關(guān)性分析顯示，血清Hcy、PGⅠ和PGR水平與胃粘膜病變嚴(yán)重程度有相關(guān)性，可以考慮將Hcy聯(lián)合PG用于早期胃癌的篩查與診斷。為探討血清Hcy、PG水平在早期胃癌及癌前病變篩查及診斷中的價值，本研究運用ROC分析Hcy、PGⅠ及PGR水平對早期胃癌的診斷價值，結(jié)果顯示Hcy（AUC=0.814）、PGⅠ（AUC=0.852）、PGR（AUC=0.865）對早期胃癌診斷有較高的準(zhǔn)確性，而血清Hcy聯(lián)合PGR診斷早期胃癌的準(zhǔn)確性更高（AUC=0.918）。

綜上所述，在胃粘膜癌變過程中血清Hcy水平升高，PGⅠ及PGR水平下降。血清Hcy、PGⅠ及PGR水平與胃粘膜病變程度相關(guān)，三者可以用于早期胃癌的篩查，可提高早期胃癌的檢出率。