劉愛國 樊芹英 郭慶功 張顯

腰椎退變性疾病是我國老年人腰腿疼痛的常見原因，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其主要包括退變性椎間盤病變、退變性腰椎椎管狹窄、退變性腰椎不穩(wěn)、退變性腰椎滑脫等[1，2]。對于保守治療效果不佳及有手術(shù)指征者需行手術(shù)治療，目前經(jīng)典的治療方法是椎管減壓椎間融合并結(jié)合內(nèi)固定治療。我院于2014年2月～2016年5月應(yīng)用單雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚Cage融合治療腰椎退變性疾病72例，均取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎退變性疾病并表現(xiàn)為下腰痛和（或）下肢神經(jīng)根性癥狀（≥3個月的保守治療不佳者）；②L4～5或L5S1節(jié)段病變；③非真性I度以內(nèi)腰椎滑脫者。所有患者均拍攝站立位腰椎X線片（正側(cè)位、雙斜位及動力位），CT及MRI。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并有腰椎腫瘤、結(jié)核等其他病理性改變者；②T值＜-2.5的骨質(zhì)疏松者；③重度腰椎管狹窄，需全椎板減壓者；④＞I度或伴有峽部不連的腰椎滑脫者。

1.2 一般資料本組72例，男33例，女39例。其中單側(cè)組（單側(cè)椎弓根螺釘固定）37例，雙側(cè)組（雙側(cè)椎弓根螺釘固定）35例。單側(cè)組：年齡42～66歲，平均（48.9±7.2）歲，雙側(cè)組：年齡40～71歲，平均（50.8±9.3）歲。兩組患者基本情況見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后 1、3、6、12、24個月隨訪，隨訪24～45個月，平均隨訪30個月。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段位置，常規(guī)消毒鋪巾，均取后正中切口[3，4]。單側(cè)組：在癥狀側(cè)（或主要癥狀側(cè)）顯露，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，沿棘突、椎板剝離豎脊肌至關(guān)節(jié)突外緣，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，C臂機(jī)透視定位下置入2枚單側(cè)椎弓根釘后咬除病變節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及神經(jīng)根管內(nèi)側(cè)壁，顯露該側(cè)的硬膜囊、椎間隙及相應(yīng)的神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，切開纖維環(huán)，徹底清除突出的髓核，處理軟骨終板，將填滿自體骨骨粒的Cage后置入椎間隙，連接釘棒，加壓固定，徹底止血，放置引流管，沖洗，逐層縫合切口。雙下肢癥狀者，則經(jīng)棘突根部行對側(cè)神經(jīng)根管的潛行減壓。雙側(cè)組：雙側(cè)顯露，雙側(cè)螺釘置入，椎管狹窄嚴(yán)重者行雙側(cè)開窗減壓，其余與單側(cè)一致。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，酌情應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水劑，引流管24h內(nèi)拔除，24h后在床上行雙下肢股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3d腰圍輔助下下地行走，3個月內(nèi)起身活動時佩戴腰圍，3個月后逐漸去除腰圍恢復(fù)正?；顒覽3，4]。

1.5 觀察指標(biāo)對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、并發(fā)癥以及椎間融合情況。術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪的VAS評分與ODI評分情況。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)[3，5]：①未融合：X線片見骨小梁不連續(xù)、骨小梁觀察不清或融合區(qū)有間隙，且伸屈側(cè)位的椎體活動度＞4°；②可能融合：骨小梁模糊不清，但伸屈側(cè)位椎體活動度＜4°，需CT進(jìn)一步判定；③已融合：骨小梁連續(xù)且伸屈側(cè)位椎體活動度 ＜4°。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用成組或配對資料t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單側(cè)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用方面均少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在并發(fā)癥以及椎間融合率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組 VAS評分見表3，ODI評分見表4，術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間相同時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、椎間融合率以及并發(fā)癥比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪VAS評分比較

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪ODI評分比較

3 討論

隨著材料學(xué)的發(fā)展，椎弓根螺釘固定結(jié)合椎間植骨融合已經(jīng)成為治療腰椎退變性疾病經(jīng)典術(shù)式[6]，可以提供足夠的生物力學(xué)重建脊柱穩(wěn)定性并且恢復(fù)其正常序列，促進(jìn)椎間的骨性融合，明顯緩解疼痛，使患者早期起床活動，改善生活質(zhì)量。剛開始時大多學(xué)者采用的是雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合Cage置入的術(shù)式[7，8]，但隨著其廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其存在堅強(qiáng)固定所致應(yīng)力遮擋以及加速鄰近節(jié)段退變等缺點(diǎn)[9]，開始有學(xué)者探索使用較少的螺釘來獲得可接受的固定，即單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合Cage置入的術(shù)式。自從1992年Kabins等[10]報道了單側(cè)椎弓根螺釘固定治療L4～5節(jié)段退變性疾病的療效與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相同后，大量研究報道單雙側(cè)椎弓根螺釘療效對比，均顯示兩種方法取得良好效果[11～14]。

本研究所有患者術(shù)后癥狀明顯緩解甚至消失，隨訪結(jié)果也顯示VAS評分與ODI評分術(shù)后較術(shù)前明顯降低，獲得滿意效果。單側(cè)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于雙側(cè)組，僅剝離一側(cè)椎旁肌肉使患者獲得較小的手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)，而且住院費(fèi)用的降低可以大幅度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此單側(cè)椎弓根釘固定更微創(chuàng)、更經(jīng)濟(jì)。單側(cè)組椎間融合率94.6%低于雙側(cè)組的97.1%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，末次隨訪時所有患者均達(dá)到完全椎間融合。單側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率5.4%高于雙側(cè)組的2.8%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單側(cè)組出現(xiàn)1例脂肪液化，經(jīng)二次縫合治愈。1例術(shù)后1個月出現(xiàn)斷釘，延長腰圍佩戴時間，定期復(fù)查，椎間融合后去除腰圍。雙側(cè)組出現(xiàn)1例淺表組織感染，經(jīng)二次清創(chuàng)縫合治愈。單側(cè)椎弓根螺釘固定斷釘可能是因為固定節(jié)段存在較大的旋轉(zhuǎn)活動度，而且不能很好地控制側(cè)屈，增加了椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力所致。所以在臨床方面要嚴(yán)格掌握單側(cè)椎弓根螺釘使用的適應(yīng)證。

綜上所述，對于腰椎退變性疾病使用單雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚Cage融合治療均可取得滿意療效。相比之下，單側(cè)椎弓根螺釘固定具有手術(shù)時間短、出血少、微創(chuàng)、治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的手術(shù)方式，但其手術(shù)適應(yīng)證相對狹窄，應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證。