趙芳，潘曉玉

中日友好醫(yī)院，北京100029

妊娠相關胃癌是指妊娠期發(fā)現(xiàn)的胃癌或在妊娠后1年內發(fā)現(xiàn)的胃癌[1]。研究[2]顯示，妊娠期胃腸道疾病癥狀容易被掩蓋，且部分診斷方法對妊娠孕婦或胎兒有害，在妊娠期受到限制或禁忌使用，大部分妊娠相關胃癌診斷時已經是晚期，多數(shù)妊娠相關胃癌錯失了早期診斷治療的最佳時機。研究[3]顯示，妊娠相關胃癌的孕產婦預后不良，1年生存率18%，2年生存率15.1%。妊娠相關胃癌因難以早期診斷、治療手段有限，尚未建立起標準化診治流程。2000年1月～2018年12月，中日友好醫(yī)院收治妊娠相關胃癌患者5例，現(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析，探討其有效診斷及治療方法。

1 資料分析

妊娠相關胃癌患者5例，年齡23～33歲，中位年齡29.4歲，均為初產婦、單胎妊娠。5例妊娠相關胃癌患者中，前3例于外院產檢及分娩，產后因腹脹腹痛癥狀發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤轉入我院治療；后2例于我院產檢，均因不除外胎兒宮內生長受限選擇剖宮產終止妊娠，1例為剖宮產術中發(fā)現(xiàn)盆腔腫物確診胃癌，另1例為剖宮產術后經胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌。5例患者確診胃癌后經手術探查或盆腹腔CT檢查考慮均存在盆腹腔遠處轉移，為Ⅳ期，均未能完成胃癌根治術，3例予化療，1例予化療聯(lián)合放療，1例放棄治療出院。

患者1，23歲，G1P0，外院足月陰道分娩，新生兒出生體質量3 000 g，Apgar評分9分；患者產后9個月時出現(xiàn)腹脹，外院胃鏡診斷為胃癌，入院擬行胃癌根治術，因術中探查見盆腹腔廣泛轉移僅予活檢術，病理回報為賁門低分化腺癌；癌胚抗原(CEA)108 ng/mL，糖類抗原(CA199)135 U/mL,血紅蛋白(Hb)91 g/L；患者放棄治療出院，隨訪6個月時死亡。

患者2，33歲，G1P0，外院妊高癥足月剖宮產終止妊娠，新生兒出生體質量2 560 g，Apgar評分10分，剖宮產術中未見異常；患者產后2個月時出現(xiàn)腹脹，外院腹腔鏡下活檢診斷為幽門竇黏液性腺癌；CEA 104 ng/mL，CA199 59 U/mL,Hb 109 g/L；患者入我院共行5療程化療聯(lián)合11療程放療，效果不佳，治療過程中CEA持續(xù)上升，隨訪11個月時死亡。

患者3，32歲，G1P0，外院足月陰道分娩，新生兒出生體質量2 800 g，Apgar評分10分；產后6個月時出現(xiàn)腹脹，胃鏡診斷為胃大彎低分化腺癌，CT提示盆腹腔轉移伴大量腹水；CEA 131 ng/mL，CA199 234 U/mL,Hb 88 g/L；予紫杉醇+順鉑化療1療程后要求出院，隨訪8個月時死亡。

患者4，30歲，G2P0，孕期尿常規(guī)中尿酮體陽性率為3/12，孕39周時因胎兒宮內生長受限行剖宮產術，新生兒出生體質量2 840 g，Apgar評分10分；剖宮產術中發(fā)現(xiàn)膀胱及后腹膜腫物，活檢提示為胃印戒細胞癌轉移灶，術后胃鏡診斷為賁門胃底印戒細胞癌；CEA 4.01 ng/mL，CA199>1 000 U/mL,Hb 78 g/L；予5-氟尿嘧啶+四氫葉酸聯(lián)合化療3個療程，隨訪7個月時死亡。

患者5，29歲，G1P0，孕期尿酮體陽性率為2/10，孕37周時因胎兒宮內生長受限行剖宮產術，新生兒出生體質量2 090 g，Apgar評分10分；剖宮產術中盆腔未見異常病灶，術后出現(xiàn)嘔吐血性分泌物，胃鏡診斷為胃體印戒細胞癌；CEA 2.73 ng/mL，CA199 633 U/mL,Hb 119 g/L；患者一般情況差，無法耐受手術，轉外院予定期化療，目前處于緩解期，隨訪至2019年3月1日仍存活。

2 討論

研究[3]顯示，妊娠相關胃腸道腫瘤患者在整個妊娠人群中占0.026%～0.1%。西方國家多為個案報告，僅Jaspers等[4]回顧了33例妊娠相關胃腸道腫瘤。日本的胃腸道腫瘤發(fā)病率相對較高，Ueo等[5]報道了自1987年以來125例妊娠相關胃癌，認為妊娠相關胃癌有如下特征：①95.5%(118/125)妊娠相關胃癌發(fā)現(xiàn)時處于晚期；②只有44%可行外科手術治療，且預后不良，1年生存率18%，兩年生存率15.1%。本研究中，妊娠相關胃癌患者發(fā)現(xiàn)時均為IV期，除1例尚處于疾病緩解期，其余4例患者均于發(fā)現(xiàn)后1年內死亡，與研究報道基本一致。有研究者檢索中國大陸自1992年的妊娠相關胃癌病例，認為彌漫型胃癌(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌)所占比例較高(91.8%)[6]。本研究中，5例患者病理類型均為彌漫型胃癌，與相關研究結果相符。

妊娠相關胃癌最常見癥狀包括上腹痛、惡心嘔吐、非特異性消化不良、吞咽困難、食欲不振、體質量下降及黑便，除體質量下降及黑便外，其他癥狀在妊娠期都很常見，易被忽略。本研究中，5例妊娠相關胃癌均為產后發(fā)現(xiàn)，2例我院產檢患者孕期無明顯胃腸道特異癥狀，孕期尿常規(guī)檢查中尿酮體陽性率分別為3/12及2/10。研究[4]顯示，妊娠期胃酸分泌減少，胃部黏液生成增加，胎盤分泌組胺酶使組胺活性下降，因此妊娠期癌性潰瘍癥狀不明顯。孕期出現(xiàn)的惡心嘔吐臨床上常僅按妊娠劇吐予對癥治療，而妊娠劇吐中91%患者孕20周后癥狀可自然緩解[7]。因此，如孕20周后仍存在嘔吐癥狀，應予重視，可早期篩查是否合并胃腸道原發(fā)病變。部分研究者[8]認為，由于孕期循環(huán)血量增加，妊娠和分娩本身也可致腫瘤進展及播散。

因擔心放射線損害，孕產婦常不愿接受CT檢查。如高度懷疑妊娠相關胃癌，推薦行胃鏡檢查及組織病理活檢。目前認為孕期胃鏡無明顯并發(fā)癥，新生兒預后良好，因此考慮孕期胃鏡可作為早期診斷工具[9]。研究[10]認為，CEA可用于妊娠相關胃癌的診斷及復發(fā)監(jiān)測，其水平不受妊娠影響。本研究中，5例妊娠相關胃癌患者的CEA和(或)CA199出現(xiàn)明顯升高，雖因例數(shù)過少無法行統(tǒng)計學分析，但可考慮將CEA聯(lián)合CA199檢測作為妊娠相關胃癌重要鑒別診斷方法。本研究中5例妊娠相關胃癌患者發(fā)現(xiàn)時均合并貧血，孕期予積極補鐵后仍未糾正至正常范圍，考慮可能因胃部腫瘤導致鐵劑吸收困難或慢性失血所致。5例患者分娩新生兒均為足月，Apgar評分無異常，而出生體質量偏低，考慮可能為胃部腫瘤導致孕婦營養(yǎng)攝入不良所致。

妊娠相關胃癌患者要根據(jù)孕周及病變期別選擇剖宮產或陰道分娩終止妊娠，但目前尚未有治療指南。即使使用適宜的抗腫瘤治療方案，目前并無數(shù)據(jù)提示妊娠終止可改變腫瘤生物學特性和患者預后[11]。手術及化療均可用于妊娠相關胃癌的治療。美國婦產科學院推薦各孕期都可進行有指證的非產科手術[12]，如腫瘤在22周前發(fā)現(xiàn)，推薦可在引產后行外科手術；如腫瘤在22～27周之間發(fā)現(xiàn)，手術后可引產，也可繼續(xù)保留并觀察胎兒情況；如腫瘤發(fā)現(xiàn)時孕周≥28周，可選擇分娩后進行手術[3]。對于手術治療，應考慮以下四個重要因素：手術預后、母體安全、胎兒安全、預防早產及流產，其中早產是最常見的手術并發(fā)癥[13]。一般認為，早孕期手術治療并不影響胎兒認知能力及心臟和生殖道的發(fā)育。新生兒認知能力可因早產受損，但與手術治療本身無相關性[14]。26～28周后因子宮明顯增大，腹腔鏡手術操作困難，應選擇開腹手術。腹腔鏡手術目前已普遍應用于早期妊娠相關胃癌的治療，與非孕期手術處理及所需時間無明顯差異[15]。專家一致推薦腹腔鏡手術應遵循四原則：手術時間不超過90分鐘、氣腹壓力控制在10～13 mmHg、選擇開放性切口、操作者需經驗豐富。對于無法耐受手術的患者，化療是首選?；熕幬锟赏ㄟ^胎盤，通過破壞細胞分裂而影響胚胎形成，因此用藥前需詳細告知患者化療藥物對胎兒的毒性作用和不良反應，并充分考慮患者的意愿。常用化療方案為OLFOX(5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、甲酰四氫葉酸)和FOLFIRI(5-氟尿嘧啶、伊立替康、亞葉酸鈣)[16]，亦可選用靶向治療方案，包括抗血管生成抑制劑和表皮生長因子受體抑制劑。但因為妊娠相關胃癌發(fā)生率極低，用藥經驗有限，目前缺乏藥物治療長期效果及預后數(shù)據(jù)。放療因在孕期可致胚胎及胎兒死亡、畸形、胎兒生長受限而禁忌使用[17]。本研究中，5例患者產后發(fā)現(xiàn)時均為IV期，合并盆腹腔大量積液或廣泛轉移均未能完成手術治療，1例放棄治療，3例采用化療，1例采用放化療結合治療，除1例處于緩解期，4例均在發(fā)現(xiàn)后1年內死亡。

綜上所述，妊娠相關胃癌發(fā)生率低，因孕期無特異癥狀難以早期診斷，而生存率與早期診斷有顯著相關性，故預后差?；仡櫸以喝焉锵嚓P胃癌臨床病史及特點考慮，對于超過20周仍有嘔吐癥狀孕產婦，如合并缺鐵性貧血或胎兒宮內生長受限，且治療效果不佳，應盡早考慮胃腸道原發(fā)疾病可能，孕期可采用胃鏡檢查結合CEA及CA199檢測以早期診斷。妊娠相關胃癌因缺乏治療長期數(shù)據(jù)，尚未建立標準化診治流程，目前主要根據(jù)孕周及病變期別選擇剖宮產或陰道分娩終止妊娠，采用手術及化療治療。