趙永，孫良，李桂濤，宋金濤，戴紅臣，毛國順

1 阜陽市人民醫(yī)院，安徽阜陽236000；2 阜陽市疾病預防控制中心

膿毒血癥是指致病菌侵入人體后，在組織、器官或血液中生長繁殖引起的全身炎癥反應，其病理生理改變又稱全身炎癥反應綜合征。膿毒血癥終末期會導致嚴重并發(fā)癥，如感染性休克、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等，而合理的應用抗菌藥物能夠有效的控制病情發(fā)展，減少并發(fā)癥、降低死亡率。隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等藥物的廣泛應用，以及先天性免疫缺陷患兒增多、侵入性手術(shù)操作的增加，膿毒血癥患兒有逐年增多的趨勢[1]。本研究觀察了膿毒血癥患兒靜脈血培養(yǎng)分離的412株病原菌的菌種及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年7月～2019年6月阜陽市人民醫(yī)院兒科收治的符合《兒童膿毒性休克診治專家共識(2015版)》診斷標準的膿毒血癥患兒1 280例，患兒用藥前在無菌條件下抽取頸靜脈和股靜脈血2～5 mL，用BACT/ALERT 3D全自動血液培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)結(jié)果顯示，1280例份血液標本中共篩選出血培養(yǎng)陽性標本401例份，陽性率為31.33%，其中男250例、女151例，年齡最小20 min，最大14歲，其中<1個月新生兒160例、1個月～1歲140例、1歲～3歲61例、3歲及以上40例。401例份血培養(yǎng)陽性標本中，11例份培養(yǎng)出2種菌株，共獲得病原菌412株。

1.2 菌種鑒定和藥敏分析 取培養(yǎng)分離出的病原菌，使用VITEK2 compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行菌種鑒定和藥敏分析試驗，根據(jù)《美國臨床和實驗室標準化協(xié)會抗微生物藥物敏感性試驗標準》判斷耐藥菌株。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 412株病原菌中，革蘭氏陽性菌184株(占44.66%，其中革蘭氏陽性球菌178株、革蘭氏陽性桿菌6株)，革蘭氏陰性菌225株(占54.61%，均為革蘭氏陰性桿菌)，真菌3株(占0.73%)。前6位病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS，150株，占36.41%)、嗜麥芽窄食單胞菌(61株，占14.81%)、假單胞菌(38株，占9.22%)、伯克霍爾德菌(26株，占6.31%)、粘質(zhì)沙雷菌(25株，占6.07%)、產(chǎn)堿桿菌(21株，占5.10%)，詳見表1。

表1 412株病原菌的菌種分布

2.2 病原菌藥敏試驗結(jié)果 178株革蘭氏陽性球菌對16種常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果見表2。

由表2可知，革蘭氏陽性球菌對苯唑西林、青霉素、克林霉素、紅霉素等耐藥率較高，均達到60%以上，而對利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感。199株革蘭氏陰性桿菌對18種常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果見表3。由表3可知，革蘭氏陰性桿菌對氨曲南、多粘菌素B等耐藥率較高，對頭孢他啶、頭孢吡肟、復方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢哌酮、亞胺培南等敏感。

表3 199株革蘭氏陰性桿菌對18種常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

表2 178株革蘭氏陽性球菌對16種常用抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

3 討論

膿毒血癥患兒早期癥狀不典型，病情變化快，如不能有效地應用抗菌藥物，會導致嚴重的并發(fā)癥，從而引起較高的死亡率[2]。有文獻[3]報道，近幾年膿毒血癥患兒病原菌譜發(fā)生變異，耐藥菌的產(chǎn)生逐漸增加，各地病原菌譜也有所差別。因此，研究一個地區(qū)的膿毒血癥病原菌流行特點及耐藥情況尤為重要。

本研究401例份血培養(yǎng)陽性標本中，<1個月新生兒160例、1個月～1歲140例、1歲～3歲61例、3歲及以上40例，說明年齡越小罹患感染性疾病越多，可能與新生兒及小嬰兒免疫功能發(fā)育不完善、皮膚黏膜屏障不健全、局部血管及淋巴管豐富、條件致病菌容易侵入有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，412株膿毒血癥患兒病原菌以革蘭氏陰性菌為主，占54.61%，革蘭氏陽性菌占44.66%。412株膿毒血癥患兒病原菌主要是CNS，其次是嗜麥芽窄食單胞菌及假單胞菌，以條件致病菌為主，與崔珊等[4]報道相符。CNS系條件致病菌，通常定植于人體皮膚及黏膜表面，在免疫功能低下時侵入組織或血液引起發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，CNS耐藥率較高，對苯唑西林、青霉素、克林霉素、紅霉素普遍耐藥，尤其是對青霉素耐藥率達90%以上；而對利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。金黃色葡萄球菌是兒童臨床感染的重要病原菌，可導致全身多臟器感染，本研究檢出率較低，僅8株，均呈多重耐藥，僅對萬古霉素、利福平、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。有研究[5]顯示，膿毒血癥患兒應盡早使用萬古霉素，有效后再降階梯治療，可有效控制病情，利奈唑胺、替加環(huán)素可作為替代藥物。鏈球菌包括肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌、緩癥鏈球菌等，臨床檢出率不高，但感染后可引起嚴重的全身炎癥反應綜合征、休克、DIC等。本研究結(jié)果顯示，鏈球菌對復方新諾明、克林霉素、紅霉素耐藥率較高，達50%以上，對青霉素、氨芐西林、頭孢曲松有效，對萬古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、頭孢噻肟、美洛培南等敏感性較好。有研究[6]顯示，大劑量青霉素對鏈球菌仍有效，對于嚴重感染者可聯(lián)用美洛培南。腸球菌在本研究中檢出率較低，僅3例，但有報道兒童感染腸球菌有增多的趨勢，應引起重視。本研究結(jié)果顯示，腸球菌對克林霉素100%耐藥，對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等敏感。

革蘭氏陰性菌中以嗜麥芽窄食單胞菌檢出率最高，為61株(占14.81%)。嗜麥芽窄食單胞菌屬于黃單胞菌科的窄食單胞菌屬，是臨床上較常見的條件致病菌。嗜麥芽窄食單胞菌外膜通透性低，抗菌藥物不易滲透，可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，如青霉素酶、頭孢菌素L2酶及金屬鋅酶，因此對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類及碳青酶烯類等多種抗菌藥物耐藥，因而給臨床治療帶來很大困難。本研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明、米諾環(huán)素敏感，復方新諾明耐藥率僅1.64%。嗜麥芽窄食單胞菌院內(nèi)感染有逐年上升的趨勢，對高?；颊哂绕涫怯袣夤芮虚_、插管、呼吸機支持等危險因素存在時，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，一旦檢出，須根據(jù)藥敏結(jié)果及時、足量使用有效的抗菌藥物。本研究還檢出假單胞菌38株、伯克霍爾德菌26株。根據(jù)16S rRNA序列分析、DNA/DNA同源性、細胞類脂及脂肪酸組成等特征分析，伯克霍爾德菌與假單胞菌具有同源性[7]。本研究藥敏結(jié)果顯示，上述兩組菌屬對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、替加環(huán)素、亞胺培南、美洛培南等敏感性較高，對頭孢西丁、頭孢呋辛及頭孢曲松耐藥率較高，達60%以上。粘質(zhì)沙雷菌屬于腸道細菌類，一般不致病。近年有報告[8]顯示，粘質(zhì)沙雷菌可引起肺部感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、尿路感染、灼傷后敗血癥等。本研究藥敏結(jié)果顯示，粘質(zhì)沙雷菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素、氨曲南、美洛培南等敏感性較高，對頭孢西丁、頭孢呋辛、亞胺培南耐藥率較高。研究[9]顯示，產(chǎn)堿桿菌常造成機會感染，臨床表現(xiàn)為敗血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎及創(chuàng)口感染等，耐藥率較高，對復方新諾明、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感。博德特菌包括百日咳博德特菌、欣氏博德特菌和創(chuàng)口博德特菌等，該菌對多種藥物耐藥，對復方新諾明、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感，必要時可兩種抗菌藥物聯(lián)用。本研究中，大腸埃希菌檢出率較低，僅13株，占3.21%，對頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明等多種藥物耐藥，對替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南等敏感，給臨床選藥帶來很大的困難。研究[10，11]顯示，大腸埃希菌可引起凝血酶原時間異常、血小板降低，可作為早期診斷的一個指標。其他如克雷伯菌、不動桿菌、潘多拉菌等，檢出率雖低，但多為多重耐藥菌，臨床易導致嚴重的肺炎、膿毒血癥、感染性休克等，一經(jīng)檢出，盡早給予足量、足療程、敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療，從而提高治愈率[12，13]。

綜上所述，膿毒血癥患兒靜脈血培養(yǎng)分離的412株病原菌中，主要為CNS、嗜麥芽窄食單胞菌、假單胞菌、伯克霍爾德菌、粘質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)堿桿菌等，種類較多、耐藥情況差異較大，對利福平、萬古霉素、替加環(huán)素、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南及復方新諾明等敏感。在膿毒血癥患兒的診斷與治療中，病原學檢查及藥敏試驗仍是主要的手段[14]，能夠起到很好的指導作用，但檢查周期相對較長。目前高通量測序技術(shù)不斷成熟，并用于臨床，具有快速、非選擇性等優(yōu)點，但對于耐藥基因檢測尚有不足之處[15]。通過總結(jié)本地區(qū)近期的膿毒血癥患兒病原菌流行情況及藥物敏感性，能夠作出早期準確的判斷，指導臨床合理用藥，提高治療效果，在嚴重的細菌感染診斷與治療中具有較高的臨床參考價值。