王小芳，楊露露，肖莉麗，易善婷，董建增

暴發(fā)性心肌炎（FM）起病急驟，病情進(jìn)展迅速，易早期出現(xiàn)泵功能衰竭和各種惡性心律失常，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起多臟器功能衰竭，死亡率高[1]。雖然急性期病情兇險(xiǎn)，但是一旦渡過(guò)此期，病情趨于穩(wěn)定，患者長(zhǎng)期預(yù)后良好。目前FM 無(wú)特效藥物治療，內(nèi)科藥物保守治療效果差，常常需要置入機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行支持治療。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種有效的心肺輔助裝置，可部分替代心肺功能，減輕心臟前負(fù)荷，使衰竭的心臟得到休息，為心功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。我國(guó)ECMO 技術(shù)尚處于起步階段，經(jīng)驗(yàn)不足，現(xiàn)對(duì)2016 年11 月以來(lái)于我院應(yīng)用此技術(shù)的12 例FM 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)ECMO 在FM 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象:回顧性分析2016 年11 月至2018 年1 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為FM 并行ECMO治療的12 例患者臨床資料。12 例患者均簽署知情同意書。FM 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)成人FM 診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18 周歲；（2）因其他原因應(yīng)用ECMO 者；（3）冠狀動(dòng)脈造影（CAG）提示一支或多支冠狀動(dòng)脈中重度狹窄（狹窄程度≥50%）。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄ECMO 應(yīng)用前患者一般情況、ECMO 應(yīng)用前后生化及心功能指標(biāo)的變化、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸、聯(lián)合其他機(jī)械輔助裝置等情況。門診復(fù)診或電話詢問(wèn)患者院外心臟情況和生活狀態(tài)。

ECMO 的建立：ECMO 系統(tǒng)所有連接管道的表面、氧合器和離心泵的接觸面均有肝素涂層覆蓋。應(yīng)用改良seldinger 法行外周股靜脈、股動(dòng)脈切開(kāi)后置管。股動(dòng)脈、股靜脈分別置入18F 和20F 的插管，不常規(guī)行下肢轉(zhuǎn)流術(shù)，如果出現(xiàn)下肢嚴(yán)重缺血，則置入1 根6F 的灌注管增加下肢血供。均采用股靜脈股動(dòng)脈插管建立ECMO（VA-ECMO）支持模式。

ECMO 的管理：（1）根據(jù)心功能及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整泵流量。（2）抗凝管理：采用普通肝素抗凝，每2 小時(shí)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，調(diào)整肝素量使維持在160～200 s 之間。（3）機(jī)械通氣管理：根據(jù)保護(hù)性肺通氣策略行機(jī)械輔助通氣。（4）血流動(dòng)力學(xué)管理：監(jiān)測(cè)心率，右上肢血壓，右手血氧飽和度。間隔4 小時(shí)測(cè)血?dú)饧爸行撵o脈血氧飽和度。（5）血管活性藥物管理：根據(jù)血壓、心率等循環(huán)指標(biāo)調(diào)整血管活性種類和用量。

ECMO 撤機(jī)指征：ECMO 循環(huán)支持流量為心輸出量的20%，在未應(yīng)用或小劑量血管活性藥物情況下，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定：平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈壓5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），乳酸＜2 mmol/L，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率或百分比表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，均數(shù)比較應(yīng)用方差分析，若不滿足方差分析應(yīng)用條件，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，兩兩比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 12 例患者ECMO 置入前一般資料（表1）

12 例患者均存在心原性休克和惡性心律失常，給予血管活性藥物應(yīng)用。2 例患者發(fā)生心臟驟停，行心肺復(fù)蘇術(shù)后置入ECMO，時(shí)間分別為39 min 和25 min。12 例患者入院至ECMO 置入時(shí)間間隔為2～49[中位數(shù)7.0（5.0，20.3）]h。5 例患者于入院后行CAG，2 例患者于入院前行急診CAG，1 例患者撤機(jī)后補(bǔ)行CAG。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)、心肌酶及心功能的變化（表2、3）

與ECMO 置入前相比，ECMO 置入24 h 后，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓上升，乳酸下降（除外48 h），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；ECMO 置入后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均逐漸下降，在48 h 后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與ECMO 置入前相比，撤機(jī)前2 h 上述指標(biāo)和N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑及LVEF 先有惡化再緩慢好轉(zhuǎn)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 12 例患者置入ECMO 前一般資料

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流動(dòng)力學(xué)、心肌酶變化（）

表2 12 例患者ECMO 置入前后血流動(dòng)力學(xué)、心肌酶變化（）

注：ECMO：體外膜肺氧合。與ECMO 置入前比較*P＜0.05；與ECMO 置入24 h 比較△P＜0.05?！悍钦龖B(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。1 mmHg=0.133 kPa

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的變化（）

表3 12 例患者ECMO 置入前后心功能的變化（）

注：ECMO：體外膜肺氧合；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；FS：縮短分?jǐn)?shù)。與ECMO 置入前比較*P＜0.05；與ECMO 置入24h 比較△P＜0.05

2.3 ECMO 置入后相關(guān)臨床資料（表4）

12 例患者ECMO 應(yīng)用時(shí)間為49～243 h，平均（131.0±51.7）h。3 例患者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），2 例患者先置入IABP，因血流動(dòng)力學(xué)仍無(wú)法維持置入ECMO；1 例患者于ECMO 后超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣未見(jiàn)明顯啟閉置入IABP。5 例患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）輔助。

表4 12 例患者ECMO 置入后相關(guān)臨床資料（）

表4 12 例患者ECMO 置入后相關(guān)臨床資料（）

注：ECMO：體外膜肺氧合；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；CRRT：連續(xù)腎臟替代治療

2.4 轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥（表5）

5 例（42%）患者發(fā)生急性腎損傷（AKI），均行CRRT，3 例腎功能恢復(fù)，1 例家屬放棄治療，1 例腎功能惡化。2 例患者發(fā)生腦血管意外放棄治療。1 例患者出現(xiàn)下肢動(dòng)脈缺血，行血管轉(zhuǎn)流術(shù)好轉(zhuǎn)，1 例下肢靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝治療后消失。2 例患者發(fā)生感染，1 例切口感染，1 例敗血癥；加強(qiáng)抗炎治療后，1 例好轉(zhuǎn)，另1 例進(jìn)展為感染性休克。3 例患者發(fā)生溶血，6 例出現(xiàn)血小板減少，給予輸血治療。12 例患者10 例（83%）撤機(jī)成功，1 例撤機(jī)后因心臟驟停死亡，余9 例（75%）均存活出院。存活出院患者中，2 例進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病，余7例患者隨訪2～15 個(gè)月，情況良好。

表5 12 例患者的轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥

3 討論

近年來(lái)，ECMO 作為一種機(jī)械性心肺輔助支持裝置，逐漸應(yīng)用于臨床各種急危重癥患者的搶救中，并取得良好療效[3-4]。對(duì)于FM，在無(wú)ECMO 時(shí)代，即使最優(yōu)化的內(nèi)科治療，急性期死亡率仍高達(dá)50%～75%[5]，而經(jīng)ECMO 輔助治療的FM 患者存活出院率達(dá)到60%～100%[6]，極大降低了FM 的病死率。本研究中的12 例FM 患者，均應(yīng)用VA-ECMO 模式，10 例（83%）患者成功脫機(jī)，9 例（75%）存活出院。

早期及時(shí)置入ECMO 維持有效的循環(huán)灌注是降低FM 死亡率的關(guān)鍵。FM 患者可迅速發(fā)生泵功能衰竭、心原性休克、惡性心律失常及心原性猝死，易并發(fā)多器官功能衰竭（MOF），增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。ECMO 的置入并不能阻止心功能衰竭的發(fā)生，但可使衰竭的心臟得到休息，替代心臟部分功能，減少M(fèi)OF 的發(fā)生，改善預(yù)后[7]。本研究中的12 例患者，入院時(shí)均發(fā)生了心原性休克和惡性心律失常，其中2 例心臟驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)后立即啟動(dòng)ECMO，入院至ECMO 啟動(dòng)時(shí)間為中位數(shù)7.0（5.0，20.3）h。置入ECMO 后所有患者血管活性藥物逐漸減量，惡性心律失常逐漸減少，乳酸逐漸降低，提示得到有效循環(huán)灌注，但9 例最終存活出院。死亡的3 例患者上機(jī)后，心功能都有一定程度的恢復(fù)，但2 例死于腦血管意外，1 例撤機(jī)后由于心臟驟停死亡。這一結(jié)果提示我們，準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī)，及時(shí)啟動(dòng)ECMO 系統(tǒng)對(duì)提高治療成功率極其重要。目前，有關(guān)ECMO 置入的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，由于我國(guó)ECMO 起步較晚，尚處于積累經(jīng)驗(yàn)和摸索當(dāng)中，國(guó)際上亦沒(méi)有相關(guān)的指南和共識(shí)。本研究患者上機(jī)時(shí)的情況多為心原性休克或惡性心律失常反復(fù)發(fā)作或心肺復(fù)蘇搶救后，情況均較危重。但需要指出的是，ECMO 的置入需耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力，且ECMO 并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到100%。因此是否置入ECMO 輔助支持需綜合考慮，謹(jǐn)慎選擇。

如前所述，雖然ECMO 對(duì)于FM 患者療效顯著，但并發(fā)癥亦較多，本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為100%，其中某些并發(fā)癥與死亡直接或間接相關(guān)，因此預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生并早期識(shí)別處理對(duì)于提高ECMO 療效尤為重要。本研究中血小板減少引起的出血以及腎功能衰竭為最主要的并發(fā)癥。由于全身肝素化、凝血系統(tǒng)平衡被打破，出血是ECMO 最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于任何部位。ECMO 置入前需充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)具體情況選擇抗凝藥物（肝素、阿加曲班、比伐盧定等），置入后除了注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、血小板和血紅蛋白的變化、維持活化凝血時(shí)間在合適范圍（180～250 s），還需注意監(jiān)測(cè)尿糞常規(guī)以及神志的變化，對(duì)重要部位的出血或活動(dòng)性出血，可積極行外科手術(shù)，適時(shí)終止ECMO[4]。

AKI 是ECMO 的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率高于30%[8]，有些研究顯示甚至高達(dá)70%[9]，約50%的AKI 需要行CRRT 輔助治療。ECMO 患者中，AKI的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，原因可能為：心臟泵衰竭導(dǎo)致的心腎綜合征、多種大劑量血管活性藥物和腎損害藥物應(yīng)用、感染、缺血再灌注損傷、ECMO 裝置引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、溶血等[9-10]。ECMO 聯(lián)合CRRT 對(duì)預(yù)后的影響目前仍存在較大爭(zhēng)議。多項(xiàng)研究指出，ECMO 期間行CRRT 輔助有增加院內(nèi)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究持相反觀點(diǎn)，Antonucci 等[11]研究了135 例應(yīng)用ECMO 患者，AKI 在VA-ECMO中的發(fā)生率約為78%，其中50%的AKI 患者需要行CRRT 治療，研究進(jìn)一步指出無(wú)論是否發(fā)生AKI，以及是否行CRRT，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的12 例患者，5 例（42%）發(fā)生AKI，5 例均行CRRT，4 例腎功能逐漸趨于好轉(zhuǎn)，1 例撤機(jī)后腎功能逐漸惡化。本研究AKI 患者有較好的預(yù)后提示可能與及時(shí)行CRRT 輔助有關(guān)。早期CRRT 的應(yīng)用可積極改善容量超負(fù)荷，同時(shí)清除炎癥因子，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，阻止AKI 的進(jìn)一步發(fā)展，從而避免不可逆的腎損傷。由于研究之間存在的異質(zhì)性以及CRRT 應(yīng)用的指征不同，導(dǎo)致多項(xiàng)研究之間的結(jié)果無(wú)法比較。但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，ECMO 期間發(fā)生的AKI 多為可逆性病變，積極行CRRT 后腎功能多可恢復(fù)正常。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)12 例應(yīng)用ECMO 輔助治療的FM 患者臨床資料的分析，我們得出初步結(jié)論，ECMO 可能為降低成人FM 病死率的有效手段，及時(shí)啟動(dòng)ECOM 系統(tǒng)是提高治療成功率的關(guān)鍵，防治并發(fā)癥對(duì)改善不良預(yù)后亦十分重要，ECMO 治療早期易并發(fā)AKI，早期CRRT 的應(yīng)用對(duì)腎功能的改善和預(yù)后可能存在積極作用，本研究結(jié)論尚需隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。