許晶晶，姜琳，宋瑩，蔣萍，劉如，王歡歡，姚懿，徐娜，李建新，趙雪燕，高展，陳玨，喬樹(shù)賓，楊躍進(jìn)，高潤(rùn)霖，徐波，袁晉青

隨著人口老齡化及城市化進(jìn)程加快，我國(guó)居民心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率逐年上升，疾病負(fù)擔(dān)逐年增加[1-2]，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）也已成為冠心病患者常見(jiàn)的治療方式。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠脈綜合征（ACS）和PCI 后患者的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案[3]。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者即使規(guī)范應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物，仍然存在血小板高反應(yīng)性（HTPR），即所謂抗血小板藥物抵抗現(xiàn)象，進(jìn)而發(fā)生心肌梗死、腦卒中、死亡等不良心腦血管事件[4]。因此，通過(guò)血小板功能檢測(cè)明確患者對(duì)阿司匹林、氯吡格雷治療后的血小板反應(yīng)性，尤其對(duì)于PCI 后血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者具有重要的臨床價(jià)值。

目前，有關(guān)阿司匹林及氯吡格雷同時(shí)發(fā)生HTPR即雙藥抵抗的研究少見(jiàn)。小樣本研究顯示[5]，在接受急診PCI 的患者中，約8%的患者對(duì)阿司匹林及氯吡格雷均未產(chǎn)生應(yīng)有的抗血小板反應(yīng)。血小板功能檢測(cè)如血栓彈力圖（TEG）是發(fā)現(xiàn)HTPR 的重要方法，也為抗血小板藥物的個(gè)體化治療提供參考依據(jù)[6]。本研究旨在通過(guò)對(duì)單中心、大樣本接受PCI 的冠心病患者2 年隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，探討對(duì)阿司匹林及氯吡格雷均發(fā)生藥物抵抗的影響因素及其與臨床遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系，為臨床個(gè)體化治療提供參考。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為前瞻性隊(duì)列研究，納入自2013 年1 月至2013 年12 月于阜外醫(yī)院行PCI 并行血小板功能檢測(cè)的冠心病患者6 785 例。按常規(guī)方法行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有家族血液病史或明顯出血傾向；（2）入院前1 周有重大手術(shù)史；血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L 或＜100×109/L；（3）血紅蛋白＜80 g/L；（4）骨髓增生異常綜合征、異性蛋白血癥患者；（5）對(duì)阿司匹林或血小板P2Y12受體拮抗劑過(guò)敏者。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核（倫理申請(qǐng)?zhí)枺篒RB2012-BG-006，批準(zhǔn)號(hào)：2013-449）。

用藥方法：對(duì)無(wú)禁忌證患者，術(shù)前堅(jiān)持服用阿司匹林及氯吡格雷≥6 d，或術(shù)前至少24 h 口服阿司匹林300 mg/d 及氯吡格雷300 mg 負(fù)荷量。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h 再追加3 000 U，根據(jù)臨床和病變情況由術(shù)者決定是否應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)抗血小板治療推薦維持1 年[7]。

資料收集：資料來(lái)源于阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室及信息中心。自病例和PCI 記錄中收集患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、PCI 資料。采用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)，用于評(píng)價(jià)左心室功能。冠脈造影結(jié)果用定量冠脈測(cè)量（QCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，SNYTAX 積分由有經(jīng)驗(yàn)的介入術(shù)者及技術(shù)員根據(jù)冠脈病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)共同計(jì)算，介入手術(shù)操作方式由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者決定。

血小板功能檢測(cè)：抽取清晨空腹靜脈血2 ml，應(yīng)用3.2%檸檬酸鈉抗凝，應(yīng)用TEG 儀進(jìn)行血小板功能檢測(cè)（美國(guó)Haemonetics 公司生產(chǎn)的HAEMONETICS TEG?5000 Thrombelastograph?Hemostasis Analyzer System）。分別以花生四烯酸（arachidonic acid，AA）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）為誘導(dǎo)劑測(cè)定血小板抑制率及纖維蛋白凝塊強(qiáng)度，血小板功能通過(guò)血小板聚集的百分?jǐn)?shù)表示。判定AA 誘導(dǎo)的血小板抑制率（TEGAA）≥70%為阿司匹林敏感，50%～70%之間為阿司匹林反應(yīng)不完全，≤50%為阿司匹林抵抗（aspirin rsistance,AR）；判定ADP 誘導(dǎo)的血小板抑制率（TEGADP）≥30%為氯吡格雷敏感，10%～30%之間為氯吡格雷反應(yīng)不完全，≤10%為氯吡格雷抵抗（elopidogrel resistance,CR）。以上操作在2 h 之內(nèi)完成。

分組：同時(shí)符合阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗標(biāo)準(zhǔn)，即TEGAA≤50%且TEGADP≤10%的患者，納入雙藥抵抗組，共385 例。其余患者納入非雙藥抵抗組，共6 400 例。

隨訪：PCI 后，分別在住院期、出院1 個(gè)月、6個(gè)月、1 年和2 年對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括門(mén)診隨訪、電話隨訪和書(shū)信隨訪，記錄主要不良心腦血管事件（MACCE）。

臨床事件定義：MACCE 包括心原性死亡、心肌梗死（心梗）、血運(yùn)重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。心梗定義為新發(fā)心梗，心肌酶升高同時(shí)伴有胸部不適癥狀伴和（或）心電圖的動(dòng)態(tài)變化。血運(yùn)重建為對(duì)任一病變進(jìn)行的血運(yùn)重建治療，包括PCI 和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。支架內(nèi)血栓按照學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（ARC）定義[8]，包括確定和很可能的支架內(nèi)血栓。腦卒中為神經(jīng)科醫(yī)師確診的新發(fā)腦梗死和腦出血。出血按照出血學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（BARC）定義[9]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0 版本進(jìn)行。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)?；貧w分析采用Logistic 回歸分析。MACCE 的多因素回歸分析采用Cox 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6 785 例患者雙藥抵抗的發(fā)生率：6 785 例患者中符合阿司匹林抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)者共1 012 例，占比14.92%；符合氯吡格雷抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)者共1 018 例，占比15.00%；同時(shí)符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者共385 例（5.67%）。

兩組患者的基線資料比較詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

表1 兩組患者的臨床資料比較（）

注：ACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；MAAA：花生四烯酸誘導(dǎo)的纖維蛋白凝塊強(qiáng)度；MAADP：二磷酸腺苷誘導(dǎo)的纖維蛋白凝塊強(qiáng)度；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；TEGAA：血栓彈力圖測(cè)定的花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板抑制率；TEGADP：血栓彈力圖測(cè)定的二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率

雙藥抵抗組與非雙藥抵抗組相比，女性患者及ST 段抬高型心梗（STEMI）的患者比率、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇和高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均較高，術(shù)前血紅蛋白水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

兩組患者術(shù)后2 年隨訪臨床預(yù)后比較（表2）：雙藥抵抗組與非雙藥抵抗組相比，全因死亡、心原性死亡、再發(fā)心梗、支架內(nèi)血栓、血運(yùn)重建、再發(fā)卒中及MACCE 事件的發(fā)生率、總體出血事件的發(fā)生率(BARC 2 型以上出血事件發(fā)生率及BARC 3 型以上大出血事件發(fā)生率)差異無(wú)均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后2 年隨訪臨床預(yù)后比較[例（%）]

阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析（表3）：Logistic 單因素回歸分析顯示，女性、hs-CRP 水平升高、發(fā)生STEMI、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高以及術(shù)前血紅蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。Logistic 多因素回歸分析顯示，除術(shù)前血紅蛋白水平仍與阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)外（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00），其他各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均不再是阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

雙藥抵抗與預(yù)后事件的Cox 回歸分析結(jié)果（表4）：阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血運(yùn)重建、支架血栓、再發(fā)卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

表3 阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

表4 雙藥抵抗與預(yù)后事件的Cox 回歸分析

3 討論

抗血小板藥物抵抗，包括AR 及CR 是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)AR 的發(fā)生率約為8%～45%[4，10]，CR 的發(fā)生率約為17%～25%[11-12]，約有50%發(fā)生AR 的患者同時(shí)合并CR[13]。本研究通過(guò)血小板功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，符合阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者分別占14.92%和15.00%；同時(shí)符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者占比5.67%。這一結(jié)果與目前相關(guān)的研究報(bào)道基本一致，提示中國(guó)人群中，抗血小板藥物抵抗的發(fā)生率較高，且同時(shí)發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷抵抗者也占有一定比例。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，AR 的發(fā)生除了與基因多態(tài)性有關(guān)外[14]，還與患者的臨床特點(diǎn)密切相關(guān)，其中老年、女性、高血壓、糖尿病、ACS 患者發(fā)生AR 較為常見(jiàn)[15]。CR 的發(fā)生也具有明顯的個(gè)體差異[11]。同時(shí)發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的患者以女性、體重指數(shù)較高者更為常見(jiàn)[13]。本研究基線資料分析顯示，雙藥抵抗組患者的女性占比較高，術(shù)前血紅蛋白水平較低，血小板計(jì)數(shù)、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平較高，hs-CRP 水平更高，這一結(jié)果與既往研究相似。單因素回歸分析顯示：女性、hs-CRP 水平升高、發(fā)生STEMI、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高以及術(shù)前血紅蛋白水平降低（OR=0.99，95%CI：0.98～0.99）是發(fā)生阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。表明性別（女性）、貧血、機(jī)體高炎癥反應(yīng)水平、血脂水平升高等因素與雙藥抵抗的發(fā)生相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究類(lèi)似。但多因素回歸分析顯示，除術(shù)前血紅蛋白水平仍與阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=0.99，95%CI：0.98～1.00）外，其他各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均不再是阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

抗血小板藥物所發(fā)生的藥物抵抗是否影響預(yù)后，不同的研究其結(jié)論并不一致。ANCET 研究[16]入選1 001 例穩(wěn)定冠心病患者，2 年隨訪結(jié)果顯示，阿司匹林抵抗不增加臨床事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ADAPT-DES 研究[17]納入8 583 例置入藥物洗脫支架的患者，1 年臨床隨訪顯示，阿司匹林反應(yīng)性與支架血栓的發(fā)生無(wú)關(guān)?；谙嚓P(guān)研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)專家建議，根據(jù)目前的臨床證據(jù)，已經(jīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，阿司匹林反應(yīng)性差異對(duì)臨床預(yù)后的判斷價(jià)值不大，不推薦進(jìn)行常規(guī)篩查。

以往多項(xiàng)研究結(jié)果表明[18-19]：接受氯吡格雷治療的患者，如存在血小板功能檢測(cè)顯示的HTPR 即氯吡格雷抵抗，通過(guò)更改治療方案，雖然HTPR 得到充分改善，但臨床缺血事件并無(wú)差異，HTPR 與發(fā)生不良臨床事件之間的相關(guān)性尚存在較大爭(zhēng)議。ANTARCTIC 研究[20]顯示，缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)高危的老年患者，血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療未能改善臨床預(yù)后。ADAPT-DES 研究[16]表明：HTPR 者支架血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，但其敏感度為65.2%，特異性為57.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值僅為1.2%，有35%的支架血栓患者并無(wú)HTPR。HTPR 僅是缺血的風(fēng)險(xiǎn)因素，而不能作為診斷標(biāo)志。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)，抵抗組的患者與非抵抗組的患者相比，缺血及MACCE 的發(fā)生率均無(wú)顯著差異，Cox 多因素回歸分析也提示阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗不是全因死亡、心原性死亡、心梗、再次血運(yùn)重建、支架血栓、再發(fā)卒中、出血事件（HR=0.95，95%CI：0.62～1.45）和MACCE（HR=0.99，95%CI：0.73～1.35）的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與國(guó)外相關(guān)研究一致[8]。發(fā)生雙藥抵抗的這部分患者M(jìn)ACCE 的發(fā)生，可能與年齡、心功能不全及機(jī)體炎癥水平升高等因素有關(guān)。

本研究的局限性：（1）同時(shí)符合阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的樣本量較小，僅有385 例患者；（2）并非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)抗血小板藥物抵抗對(duì)患者預(yù)后的影響；（3）應(yīng)用TEG 方法檢測(cè)血小板功能只能反應(yīng)血小板的聚集功能，無(wú)法體現(xiàn)黏附功能和活化程度，故對(duì)血小板功能評(píng)估存在一定的局限性。尚需采用多種血小板功能檢測(cè)方法加以比較驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，（1）阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗的發(fā)生率為5.67%，其發(fā)生可能與性別、血脂水平及血清炎癥水平升高等因素有關(guān)；（2）長(zhǎng)期隨訪顯示，阿司匹林及氯吡格雷雙藥抵抗與出血事件及MACCE 的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。