柳志紅

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 肺血管病中心

急性肺栓塞在全球范圍內(nèi)都是一高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病，也是住院患者的常見并發(fā)癥。因其發(fā)病隱匿且癥狀無特異性，常常被忽視，是住院患者非預(yù)期死亡和圍手術(shù)期死亡的重要原因，也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時間延長，醫(yī)療糾紛的主要原因。因此，如何做到早期識別與診斷，及時有效的救治，規(guī)范的隨訪與管理，從而降低肺栓塞患者死亡率和復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后是我國乃至全球共同面臨的重大健康問題。

2019 年8 月31 日在2019 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上正式頒布了ESC 與歐洲呼吸學(xué)會（ERS）共同完成的2019 ESC 急性肺栓塞診斷與治療指南[1]。新版指南根據(jù)近年研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐在原指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，包括2014 年和2019 年指南推薦類別和證據(jù)水平的變化（表1）以及2019 年指南主要的新推薦建議（表2）。本文對新版指南部分重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

表1 2014 年與2019 年指南推薦類別和證據(jù)水平的變化

1 診斷

肺栓塞發(fā)生時由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)不同使得肺栓塞臨床表現(xiàn)呈多樣性、復(fù)雜性，從沒有或有極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心原性休克甚至猝死，因此，極易造成誤診或漏診。近年隨著對靜脈血栓栓塞性疾病認(rèn)識的提高，現(xiàn)代非侵入性診斷策略[主要是計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)肺血管造影（CTPA)]的廣泛使用和越來越多的被接受，以及出于醫(yī)學(xué)和法律方面的考慮，使得臨床醫(yī)生對肺栓塞進(jìn)行了過度檢查，其目的是排除任何出現(xiàn)胸部癥狀的患者肺栓塞的診斷，而不是確認(rèn)高度疑診患者的肺栓塞診斷，導(dǎo)致成本-效果不平衡。晚近北美一些研究顯示疑診肺栓塞的檢出率已低至5%[2]，這一數(shù)字與20 世紀(jì)80 年代早期報道[3]的約50%形成了鮮明對比。因此，對疑似肺栓塞患者的規(guī)范管理，遵循更安全、更容易使用和標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程以提高診斷準(zhǔn)確性，避免過度使用肺栓塞的確診檢查而給患者造成額外的損傷具有重要的臨床意義。

1.1 臨床患病概率評估

目前診斷策略主要基于臨床患病概率評估、D-二聚體測定和影像檢查（主要是CTPA）。對于疑診肺栓塞患者，建議將患者的癥狀、臨床表現(xiàn)與靜脈血栓栓塞癥（VTE）的誘發(fā)因素相結(jié)合，進(jìn)行肺栓塞可能性評估，以提高疑似肺栓塞診斷的正確性。此版指南仍推薦使用修訂版Geneva 評分和Wells 評分，特別是其簡化版更便于臨床應(yīng)用。

1.2 肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)

對于急診室就診的疑似肺栓塞低度可能的患者，新指南給出肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria，PERC），即年齡＜50 歲，脈搏＜100 次/min，動脈血氧飽和度（SaO2）＞94%，無單側(cè)下肢腫脹，無咯血，近期無外傷或手術(shù)史，既往無靜脈血栓栓塞史，未使用口服激素。如患者符合上述8 種情況可安全排除肺栓塞，從而避免過度使用肺栓塞的診斷檢查。這一標(biāo)準(zhǔn)尚不能推廣到急診之外的患者。

表2 2019 年指南主要的新推薦建議

1.3 D-二聚體檢測

D-二聚體主要用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似中低可能性的急性肺栓塞患者的排除診斷。由于D-二聚體水平隨著年齡增長而自然增加，且升高常見于腫瘤、嚴(yán)重感染或炎癥、妊娠期或住院患者等很多種情況，因此，不能用于確診肺栓塞。在急診室，酶聯(lián)免疫吸附測定陰性的D-二聚體結(jié)果聯(lián)合臨床可能性評估，能排除30%疑似肺栓塞的患者，避免繼續(xù)檢查。D-二聚體診斷的特異性隨年齡的升高而逐漸下降，年齡＞80歲的老人，疑似肺栓塞的D-二聚體特異性降低約10%。隨年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值（＞50 歲患者為年齡×10 μg/L）可提高診斷的特異度。而根據(jù)年齡校正的D-二聚體界值能夠提高老年人D-二聚體的檢測效能，減少CTPA 的使用，同時敏感度不受影響。此外，新指南對疑似肺栓塞的患者也推薦使用YEARS 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)排除肺栓塞，即根據(jù)三個臨床指標(biāo)：深靜脈血栓形成（DVT）征象、咯血和肺栓塞的可能性最大，聯(lián)合D-二聚體值進(jìn)行判斷。如三項(xiàng)指標(biāo)陰性+D-二聚體小于1 000 ng/ml，或有至少1 項(xiàng)指標(biāo)+D-二聚體＜500 ng/ml 可排除肺栓塞，不需進(jìn)行CTPA 檢查。使用該方法，48%的患者避免了CTPA 檢查。而采用Wells 評分和固定的D-二聚體閾值500 ng/ml，只有34%的患者獲益。

1.4 影像學(xué)檢查

對于疑診肺栓塞的患者可行CTPA 檢查，該檢查可以顯示主肺動脈至亞段肺動脈的結(jié)構(gòu)。胸部CT 有增加乳腺癌可能的終生風(fēng)險，而核素肺通氣/灌注顯像輻射劑量低、示蹤劑使用少、較少引起過敏反應(yīng)，是一種對疑診肺栓塞患者重要的診斷方法。建議優(yōu)先用于臨床可能性低、X 線胸片正常的門診患者、年輕(尤其是女性)、妊娠、對造影劑過敏以及嚴(yán)重腎功能不全者，但需要注意假陽性和假陰性的情況。通氣顯像的目的是提高特異度。CTPA 診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性與有創(chuàng)性肺動脈造影相當(dāng)。核磁肺動脈造影敏感度低、臨床證據(jù)少、對儀器設(shè)備要求高（急診難以普及），目前很少應(yīng)用于肺栓塞的診斷。

此外，新指南更新了使用CTPA 和肺核素掃描診斷肺栓塞時的輻射劑量（表3）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的疑似肺栓塞患者，指南建議盡快給予床旁經(jīng)胸超聲心動圖檢查，如超聲心動圖提示右心室功能不全，病情相對穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)行CTPA 檢查，如無法進(jìn)行CTPA 檢查，可按高危肺栓塞處理。對于超聲無右心功能不全或CTPA 陰性的患者應(yīng)尋找引起休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的其他原因。更新后的流程更加符合臨床實(shí)踐，避免因強(qiáng)行檢查所帶來的風(fēng)險。

表3 診斷PE 的相關(guān)影像學(xué)檢查特點(diǎn)

2 肺栓塞嚴(yán)重程度和早期死亡風(fēng)險評估

急性肺栓塞發(fā)生時壓力負(fù)荷增加引起的急性右心衰竭是導(dǎo)致重癥肺栓塞患者死亡的重要原因。血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示患者短期死亡率高（院內(nèi)死亡或30 天內(nèi)死亡），新指南完善了血流動力學(xué)不穩(wěn)定性肺栓塞，即高危肺栓塞的三種臨床表現(xiàn)形式，包括需心肺復(fù)蘇的心臟驟停、休克以及持續(xù)性低血壓。同時強(qiáng)調(diào)，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者也應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險評估，推薦使用肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）。對于臨床風(fēng)險評分低危的患者可能存在右心室功能障礙，并影響早期結(jié)果，需引起重視。

總之，提高急性肺栓塞的診斷水平，最為重要的是要有一科學(xué)的診斷思路，綜合分析，正確判斷。疑診急性肺栓塞的患者要求醫(yī)生能及時做出診斷，快速、準(zhǔn)確的危險分層，在遵循指南的前提下，采取個體化治療。