王小民,焦斌虎,田永祥

(1.山西省臨猗縣人民醫(yī)院,山西 運(yùn)城044100;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西 太原030000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科臨床常見(jiàn)的一種退變性老年性膝關(guān)節(jié)疾病,臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨、滑膜和軟骨下骨的變性壞死增生、炎癥反應(yīng)和骨質(zhì)增生等,多見(jiàn)于老年人,女性患者多于男性[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示,60歲以上老年人群為該病的高發(fā)人群,75歲老年人群中發(fā)病率高達(dá)80%,隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)加重,發(fā)病率逐漸升高[3]。臨床多采用消炎鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及中醫(yī)藥治療KOA,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年主要的外科治法,術(shù)后可能存在軟組織腫脹、疼痛等不適,術(shù)后應(yīng)給予必要的康復(fù)訓(xùn)練、藥物等輔助治療[4]。玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后常用藥物,臨床有一定療效,應(yīng)用比較廣泛。本研究比較分析中醫(yī)康復(fù)方法對(duì)KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的療效、并發(fā)癥及安全性的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月在臨猗縣人民醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的KOA患者240例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組、聯(lián)合組,每組80例。對(duì)照組男34例,女46例;平均年齡(62.71±10.38)歲;平均病程(8.29±1.59)年;合并有基礎(chǔ)疾病30例;Kellgren-Lawrence分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)15例,Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)10例。觀察組男33例,女47例;平均年齡(63.39±8.84)歲;平均病程(7.93±2.32)年;合并有基礎(chǔ)疾病31例;Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)29例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)15例。聯(lián)合組男31例,女49例;平均年齡(60.86±10.75)歲;平均病程(7.67±2.87)年;合并有基礎(chǔ)疾病32例;Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)31例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)12例。3組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[6],伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬等臨床癥狀;查體可見(jiàn)關(guān)節(jié)摩擦感、活動(dòng)障礙、壓痛等體征;X線片等輔助檢查可見(jiàn)骨關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化、骨刺形成等影像表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);肌力、肌張力基本正常,無(wú)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證;患者知情同意,配合治療及隨訪觀察;能獲得1年以上完整隨訪資料。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 局部軟組織及膝關(guān)節(jié)感染者;伴腫瘤、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、心肝腎等重要器官功能障礙;術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)玻璃酸鈉及中藥制劑。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,大腿近端放置止血帶術(shù)中備用。取兩側(cè)膝眼入路,必要時(shí)加髕上囊入路或膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。置入關(guān)節(jié)鏡器械后按次序全面檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)及病變,去除變性增生滑膜,修整關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、軟骨面及半月板,松解纖維粘連,切除病理性滑膜皺襞,取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。采用0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗,沖洗關(guān)節(jié)腔至沖洗液清澈無(wú)渣后縫合器械入口,彈力繃帶稍加壓包扎膝關(guān)節(jié)及小腿,術(shù)后7 d切口拆線。

2.2 康復(fù)方法

(1)對(duì)照組 術(shù)后1 d開(kāi)始股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉,術(shù)后3 d開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及直腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后7 d開(kāi)始下床活動(dòng),逐步過(guò)渡到日?；顒?dòng)?？祻?fù)訓(xùn)練逐步進(jìn)行,避免引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等不適。

(2)觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,手術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136),每周1支,連續(xù)注射4周。

(3)聯(lián)合組 在對(duì)照組和觀察組治療基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療。拆線后3 d開(kāi)始給予中藥熏洗治療。連續(xù)使用2周。中藥熏洗處方：海桐皮、尋骨風(fēng)、威靈仙、川芎、獨(dú)活、羌活、茯苓各20 g,桂枝、生姜各15 g,細(xì)辛10 g。上述藥物加水2 000 m L煎煮,煎至1 000 m L后放入木盆中,待藥液溫度降至60℃,患者將患肢膝關(guān)節(jié)置于木盆上熏蒸,用毛巾覆蓋膝關(guān)節(jié)。待藥液降至40℃,用毛巾水洗膝關(guān)節(jié),每次30～50 min,熏洗過(guò)程中密切關(guān)注水溫,以防燙傷。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用Lysholm量表[7]對(duì)兩組患者跛行、下蹲、爬樓梯等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。②術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)兩組患者疼痛、功能、活動(dòng)度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前,3組Lysholm評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月,3組Lysholm評(píng)分較術(shù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組,聯(lián)合組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組和觀察組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較(分,)

表1 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分比較(分,)

注：與本組術(shù)前比較,○P＜0.05;與對(duì)照組術(shù)后同期比較,△P＜0.05;與觀察組術(shù)后同期比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 80 50.76±10.25 76.11±10.32○ 79.84±10.42○ 80.15±9.83○ 79.36±9.74○觀察組 80 49.78±9.35 80.88±9.63○△ 84.45±9.64○△ 83.59±9.75○△ 82.61±9.65○△聯(lián)合組 80 49.97±1.58 84.31±10.77○△▲ 88.35±9.62○△▲ 87.41±10.84○△▲ 86.25±10.61○△▲

(2)HSS評(píng)分比較 術(shù)前,3組HSS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月,3組HSS評(píng)分較術(shù)前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組,聯(lián)合組HSS評(píng)分高于對(duì)照組和觀察組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(分)

表2 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(分)

注：與本組術(shù)前比較,○P＜0.05;與對(duì)照組術(shù)后同期比較,△P＜0.05;與觀察組術(shù)后同期比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 80 51.78±11.36 73.49±11.84○ 81.24±10.86○ 79.74±9.67○ 79.52±12.82○觀察組 80 49.67±12.68 81.21±10.63○△ 84.55±9.37○△ 85.02±10.89○△ 83.22±10.75○△聯(lián)合組 80 50.67±10.89 84.75±10.58○△▲ 87.84±10.49○△▲ 88.34±9.36○△▲ 86.92±11.66○△▲

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%,聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為11.25%,3組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組膝骨關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)癥情況比較(例)

4 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可減輕炎癥反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩關(guān)節(jié)退變,但是尚不能徹底治愈KOA。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然為微創(chuàng)技術(shù),但關(guān)節(jié)腔的刨削、清理、修整等均為有創(chuàng)操作,術(shù)后有必要給予一定的康復(fù)治療,以獲得更好的預(yù)后。目前,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉成為一種常規(guī)處理。玻璃酸鈉是一種高分子黏多糖,具有良好的生物相容性,注射后可通過(guò)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨,限制炎癥擴(kuò)散,屏蔽痛覺(jué)受體而改善臨床癥狀[8]。但近年有觀點(diǎn)對(duì)玻璃酸鈉的臨床療效及必要性提出質(zhì)疑,尚存在一些爭(zhēng)議[9]。KOA屬于中醫(yī)“骨痹”范疇,發(fā)病機(jī)制多為機(jī)體肝腎虧虛、精血不充及外感風(fēng)寒濕邪,中醫(yī)多給予中藥內(nèi)服、外敷、熏蒸等方法,通過(guò)活血通絡(luò)、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨等治療進(jìn)一步鞏固療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),3組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均較術(shù)前降低(P＜0.05),其中觀察組的Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組,且聯(lián)合組的Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均高于觀察組和對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明術(shù)后給予玻璃酸鈉及中藥熏洗治療有利于提高臨床療效。李暉等[10]研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,術(shù)后即刻使用組療效優(yōu)于術(shù)后2周使用組。本研究中觀察組及聯(lián)合組均采用術(shù)后即刻開(kāi)始應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.75%、10.00%、11.25%,觀察或治療1～2周后均有好轉(zhuǎn),提示術(shù)后即刻給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉有助于膝功能早期恢復(fù),但可能出現(xiàn)一些輕微并發(fā)癥,總體上并發(fā)癥發(fā)生率較低,患者也未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥。有文獻(xiàn)稱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可能出現(xiàn)其他胃腸道反應(yīng)、頭暈、頭痛等[11],本研究未發(fā)現(xiàn)胃腸道反應(yīng)患者,少數(shù)患者有頭痛、頭暈,但是否為玻璃酸鈉所引起尚需進(jìn)一步證實(shí)。

膝關(guān)節(jié)腔是一個(gè)封閉的腔隙,口服藥物經(jīng)過(guò)肝臟代謝后,療效有所降低。本研究中聯(lián)合組采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥熏洗治療,使藥物通過(guò)溫?zé)嶂υ鰪?qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)局部組織的滲透作用,并加速局部血液循環(huán),加強(qiáng)溫經(jīng)活血的作用[12]。中藥熏洗方中,海桐皮、威靈仙、尋骨風(fēng)祛風(fēng)除濕,活絡(luò)鎮(zhèn)痛;川芎行氣活血,羌活、獨(dú)活相輔相成,增強(qiáng)祛風(fēng)濕、止痹痛作用;茯苓利水滲濕,抑制關(guān)節(jié)軟組織腫脹;桂枝、生姜溫經(jīng)散寒;細(xì)辛祛風(fēng)、行水、散寒,協(xié)同增強(qiáng)茯苓利水滲濕及桂枝、生姜溫經(jīng)散寒的作用。諸藥調(diào)和,具有行氣活血、祛風(fēng)除濕、利水消腫、鎮(zhèn)痛的作用。

綜上所述,KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及中藥熏洗治療有利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能,且安全性良好,值得臨床推薦應(yīng)用。