趙 英 杜 娜 李曉華 鮑萬(wàn)國(guó)

吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科 (吉林 長(zhǎng)春， 130021)

細(xì)菌性肝膿腫是感染科常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，多因細(xì)菌侵入肝實(shí)質(zhì)所致，最終在肝內(nèi)形成膿腫，多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、肝區(qū)疼痛及壓痛等，發(fā)病快且兇險(xiǎn)，因此迅速有效的臨床診療對(duì)其預(yù)后十分重要[1，2]。與其他細(xì)菌感染性疾病相似，單純細(xì)菌性肝膿腫患者多出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)急劇上升，且以中性粒細(xì)胞為主[3]；不同的是單純細(xì)菌性肝膿腫患者肝損傷嚴(yán)重，多表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)異常，以轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶(ALP)異常最為顯著；而對(duì)于合并肝硬化的細(xì)菌性肝膿腫患者，其血常規(guī)及肝功能等結(jié)果亦存在差異，但相關(guān)報(bào)道較少[4]。藥物、影像學(xué)下介入和手術(shù)是細(xì)菌性肝膿腫主要治療手段，三者各有利弊交叉，單獨(dú)使用或聯(lián)合應(yīng)用須據(jù)實(shí)際情況而定[5]。本研究選取208例細(xì)菌性肝膿腫患者進(jìn)行回顧性分析，探討細(xì)菌性肝膿腫合并與不合并肝硬化的診療差異及相關(guān)影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2018年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院診治的細(xì)菌性肝膿腫患者208例，根據(jù)是否合并肝硬化分為A、B兩組。A組為細(xì)菌性肝膿腫合并肝硬化，共72例，男42例，女30例；年齡28～64歲，平均(44.29±9.95)歲，有基礎(chǔ)疾病13例。B組為單純性肝膿腫，共136例，男81例，女55例；年齡30～65歲，平均(45.46±9.20)歲；有基礎(chǔ)疾病35例。兩組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) ①參考《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》[6]，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均符合細(xì)菌性肝膿腫診斷者；②首次診療者；③臨床資料完整者；④順利完成診療者；⑤患者及家屬簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或其他惡性腫瘤者；②有并發(fā)癥者；③自身免疫低下者；④正處于其他研究項(xiàng)目或相關(guān)研究項(xiàng)目者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 入組前，囑患者空腹，分別采用紫色抗凝管和黃色血清管抽取3 ml血液，完成血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和肝功能檢測(cè)，分別由DxH800血細(xì)胞分析儀(美國(guó)貝克曼公司)、QR-1000全自動(dòng)CRP檢測(cè)儀(深圳市匯松科技發(fā)展有限公司)和C501A全自動(dòng)生化儀(瑞士羅氏公司)。肝臟B超檢測(cè)由ACUSON SC2000德國(guó)西門(mén)子彩超儀執(zhí)行。于B超引導(dǎo)下抽取膿液，各2 ml放于3個(gè)無(wú)菌管中，立即送檢驗(yàn)科，以完成其細(xì)胞學(xué)檢查、生化檢查及菌液培養(yǎng)，菌液培養(yǎng)鑒定參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程-第4版》[8]，置35℃、5% CO2孵箱內(nèi)培養(yǎng)48h，后采用BD phoenix-100全自動(dòng)微生物培養(yǎng)鑒定儀(美國(guó)BD公司)進(jìn)行鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3.2 治療方法 包括藥物治療、影像學(xué)下介入膿腔引流術(shù)和手術(shù)治療3種。藥物治療：對(duì)于膿腫直徑大小在3 cm以下且尚未液化者，可首先選用經(jīng)驗(yàn)性抗生素(應(yīng)盡量覆蓋肝膿腫常見(jiàn)菌群)靜脈滴注，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，1～2周后可改口服，維持2～3周。此外，抗菌治療也是影像學(xué)下介入引流術(shù)的重要輔助手段。影像學(xué)下介入膿腔引流術(shù)：對(duì)于膿腫直徑大小3～5 cm、液化充分、凝血功能低下且不耐受手術(shù)者，經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)是其首選治療方案，待臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均基本恢復(fù)正常，引流液持續(xù)<10 ml數(shù)日，膿腔直徑<2 cm即可拔管。手術(shù)治療：對(duì)于以上兩種治療方式均不能滿足者，則須選擇手術(shù)治療，本研究中主要為腹腔鏡下膿腫切開(kāi)引流術(shù)或聯(lián)合部分肝切除術(shù)。治療方案主要包括：抗生素治療、B超引導(dǎo)下膿腔引流術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療、抗生素治療+B超引導(dǎo)下膿腔引流術(shù)、抗生素治療+腹腔鏡手術(shù)治療。出院后隨訪6個(gè)月，每月門(mén)診復(fù)診，檢查同前。

1.4 觀察指標(biāo) 收集并比較兩組患者WBC和中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)、CRP、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、ALP、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glb)、膿腫特征(數(shù)量及大小)、病原菌分布、膿液細(xì)菌培養(yǎng)情況治療方法及療效。

1.5 療效判定 參考《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》[6]，認(rèn)為臨床療效主要分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及復(fù)發(fā)。顯效：癥狀及體征消失，膿腫縮小≥50%；有效：癥狀和體征好轉(zhuǎn)，膿腫縮小<50%；無(wú)效，癥狀及體征無(wú)減輕甚至嚴(yán)重，膿腫無(wú)減小甚至擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)患者死亡；復(fù)發(fā)，痊愈或好轉(zhuǎn)后1個(gè)月癥狀及膿腫再次出現(xiàn)或加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液指標(biāo)檢測(cè)情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血液指標(biāo)檢測(cè)情況比較

與B組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者肝臟膿腫特征及病原菌分布情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝臟膿腫特征及病原菌分布情況比較

與B組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療方法、療效情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療方法、療效情況比較 [ 例(%)]

與B組比較，*P<0.05

2.4 影響細(xì)菌性肝膿腫臨床診療療效的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病類型是影響細(xì)菌性肝膿腫療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，在本研究中表現(xiàn)為細(xì)菌性肝膿腫合并肝硬化，見(jiàn)表4。

表4 影響細(xì)菌性肝膿腫療效的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

肝硬化是臨床常見(jiàn)慢性進(jìn)行性彌漫性肝損害疾病，常由一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用所致，在我國(guó)以肝炎后肝硬化多見(jiàn)[7]。肝硬化患者多存在免疫力低下，在無(wú)明顯誘因下并發(fā)肝膿腫，多為隱源性肝膿腫，預(yù)后差，易被臨床醫(yī)生忽略而造成不可逆后果，成為近年細(xì)菌性肝膿腫的重要組成部分，引起了眾多學(xué)者關(guān)注[8，10]。肝硬化合并細(xì)菌性肝膿腫患者臨床診療特征與單純細(xì)菌性肝膿腫是否相同，目前尚不明確[11]，本文對(duì)此作出相關(guān)探討。

在本研究中兩組在WBC、NEUT%和CRP上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示細(xì)菌性感染嚴(yán)重程度與是否合并疾病關(guān)系不大。與B組比較，A組患者ALT、AST及ALP明顯升高，以ALT最為顯著，而TP、Alb和Glb則明顯降低，以Glb最為顯著，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示合并肝硬化的細(xì)菌性肝膿腫者肝實(shí)質(zhì)損傷大于單純細(xì)菌性肝膿腫者，且以ALT和Glb最為敏感，可幫助臨床工作者診斷和鑒別，造成此種狀態(tài)原因尚不清楚，可能是因?yàn)楹喜⒏斡不颊弑旧砀螌?shí)質(zhì)損傷嚴(yán)重，亦或是細(xì)菌性肝膿腫加大了合并肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)的損傷程度，有待后續(xù)研究。與B組比較，A組患者膿腫數(shù)量及直徑大小均增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A和B組檢出均以革蘭陰性菌感染為主，A組檢出率(77.8%)高于B組(61.80%)，肺炎克雷伯占比最大(63.90%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示細(xì)菌性肝膿腫主要病原菌是革蘭氏陰性菌，不以是否合并肝硬化有關(guān)，其中肺炎克雷伯菌感染占比達(dá)到63.90%，可指導(dǎo)臨床工作者經(jīng)驗(yàn)性用藥，與吳柳等[12]學(xué)者部分結(jié)果基本一致。A組以聯(lián)合治療為主(66.70%)，B組以單純治療為主(52.90%)；A組(有效率80.60%)低于B組(91.90%)；但A組復(fù)發(fā)率(16.70%)明顯高于B組(5.20%)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示與單純細(xì)菌性肝膿腫比較，合并肝硬化細(xì)菌性肝膿腫者臨床療效差，對(duì)于合并肝硬化的細(xì)菌性肝膿腫患者可優(yōu)先考慮給予聯(lián)合治療，以提高其治療有效率，與王曲倔等[13]學(xué)者部分結(jié)論基本一致。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，疾病類型是影響細(xì)菌性肝膿腫療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，即細(xì)菌性肝膿腫合并肝硬化。

綜上所述，與單純細(xì)菌性肝膿腫比較，合并肝硬化的細(xì)菌性肝膿腫患者ALT升高明顯，Glb降低顯著，膿液檢出以肺炎克雷伯菌為主，可協(xié)助鑒別，其療效差，須引起臨床重視。