趙波 馬力學(xué) 邵巖

【摘要】 目的 分析低溫等離子輔助淚前隱窩入路治療鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）的臨床效果。

方法 回顧性分析10例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料， 所有患者均在低溫等離子輔助下行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)切除治療。觀察患者手術(shù)結(jié)果、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪調(diào)查1年， 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 10例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)成功率100%;術(shù)中出血量（8.54±1.60）ml， 術(shù)后未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥。隨訪調(diào)查顯示， 9例患者未復(fù)發(fā)， 恢復(fù)良好;1例患者于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)， 經(jīng)再次手術(shù)治療恢復(fù)良好， 至今未復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者行低溫等離子輔助淚前隱窩入路手術(shù)治療， 安全性高， 手術(shù)恢復(fù)快、療效顯著， 復(fù)發(fā)率低， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 低溫等離子;鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤;淚前隱窩入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.042

鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床鼻內(nèi)科多發(fā)性疾病， 以上皮組織高度增生為病理特征， 部分患者局部腫瘤可呈息肉樣改變， 常被誤診。鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤， 多發(fā)于鼻腔側(cè)壁、鼻竇、篩竇、上頜竇等， 其中上頜竇發(fā)病率高達(dá)28%[1]。既往臨床多采用鼻側(cè)切開術(shù)、上頜竇根治術(shù)對(duì)鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤進(jìn)行治療， 但以上術(shù)式創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)、出血多， 不僅不利于術(shù)后恢復(fù)， 且影響外觀， 其推廣價(jià)值有限。鑒于此， 本文選取2017年2～11月本院10例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者作為研究對(duì)象， 觀察低溫等離子輔助下行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)切除的治療效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年2～11月本院10例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者作為研究對(duì)象， 入選者均自愿參與研究， 并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)磁共振成像（MRI）、CT、鼻內(nèi)鏡等檢查確診， 其中男6例、女4例;年齡27～58歲， 平均年齡（39.14±10.3）歲;均為單側(cè)發(fā)病;主要癥狀表現(xiàn)為患側(cè)頭痛、鼻出血、涕中帶血、單側(cè)鼻塞等;根據(jù)Krouse分期法， 其中T3期1例、T2期3例、T1期6例。

1. 2 方法 所有患者均在低溫等離子（使用Artherocare公司提供的8870低溫等離子刀）輔助下接受淚前隱窩入路手術(shù)切除治療， 具體方法：術(shù)前對(duì)患者行全身麻醉， 將濃度0.1%腎上腺素紗條填塞于鼻腔內(nèi)， 促使鼻腔黏膜血管收縮， 使用鼻內(nèi)鏡對(duì)病灶部位進(jìn)行檢查， 確定腫瘤范圍后使用低溫等離子刀切除病變部位鉤突， 開放篩竇， 充分暴露上頜竇竇口， 開放額隱窩;消除額隱窩、前組篩竇、中鼻道腫瘤組織， 并仔細(xì)觀察上頜竇腔內(nèi)是否存在腫瘤根部， 若發(fā)現(xiàn)腫瘤組織， 聯(lián)合淚前隱窩入路切除。手術(shù)入路由下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁將黏骨膜自上而下經(jīng)鼻低弧形切開， 將黏骨膜右前向后分離至上頜竇自然口， 去除骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁;使骨性鼻淚管下端充分開放， 形成下鼻甲瓣， 內(nèi)移， 使上頜竇竇腔暴露， 切除腫瘤。完成術(shù)腔清理后復(fù)位膜性鼻淚管下鼻甲， 黏膜切口對(duì)位縫合固定， 將下鼻道外側(cè)壁黏膜切開， 行下鼻道上頜竇開窗。手術(shù)完成后常規(guī)鼻腔填塞， 并給予一定抗生素支持。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)結(jié)果、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪調(diào)查1年， 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后恢復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)成功率100%;術(shù)中出血量（8.54±1.60）ml， 術(shù)后未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥。隨訪調(diào)查顯示， 9例患者未復(fù)發(fā)， 恢復(fù)良好;1例患者于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)， 經(jīng)再次手術(shù)治療恢復(fù)良好， 至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床鼻內(nèi)科多發(fā)疾病， 在組織結(jié)構(gòu)上屬于良性病變， 病癥表現(xiàn)為涕中帶血、膿涕、鼻堵等， 大部分患者為單側(cè)發(fā)病。鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤呈侵蝕性生長(zhǎng)， 病變部位以中鼻道、鼻腔外側(cè)壁最常見， 且多累及蝶竇、篩竇、上頜竇等， 對(duì)周圍骨質(zhì)、組織造成破壞。臨床一旦確診， 應(yīng)立即接受手術(shù)治療;但術(shù)后復(fù)發(fā)率居高不下， 影響治療結(jié)果[2]。術(shù)野暴露不充分， 腫瘤組織清除不徹底是影響復(fù)發(fā)率的重要因素。

以往臨床中主要采用經(jīng)典上頜竇根治術(shù)對(duì)上頜竇腫瘤病變、炎癥進(jìn)行治療， 該術(shù)式通過切開唇齦作為手術(shù)入路。針對(duì)該手術(shù)方式， 相關(guān)研究報(bào)道指出， 因原發(fā)上頜竇病變與上頜竇解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)， 采用30、70°硬性鼻內(nèi)鏡等多角度內(nèi)鏡， 并在各種角度彎曲器械的輔助下行手術(shù)治療， 但仍無法有效處理或窺及上頜竇內(nèi)病變組織， 主要包括：上頜竇前內(nèi)下壁、前齒槽隱窩、淚前隱窩等， 其中以淚前隱窩最難觀察到， 特別是在上頜竇氣化較好條件下[3]。因此， 既往臨床中針對(duì)上頜竇內(nèi)病變時(shí)手術(shù)方式選擇較多， 如：Denker術(shù)式、鼻側(cè)切開術(shù)、經(jīng)典上頜竇根治、面中掀翻術(shù)式、經(jīng)鼻上或鼻外頜骨部分切等;實(shí)際操作中， 以上術(shù)式雖然可良好解決術(shù)野不清問題， 有利于病變組織的清除， 但由于鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變部位處于面部， 而以上術(shù)式創(chuàng)傷較大， 術(shù)后并發(fā)癥較多， 如面部腫痛、牙齒麻木等， 且對(duì)患者正常解剖與功能造成嚴(yán)重?fù)p傷， 同時(shí)無法更好滿足患者對(duì)美觀的需求， 臨床推廣價(jià)值有限[4]。

近年來， 隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新醫(yī)改的推廣， 微創(chuàng)理念被廣泛應(yīng)用于臨床， 并受到醫(yī)患青睞， 以上術(shù)式均不符合微創(chuàng)理念， 需進(jìn)一步改進(jìn)。隨著臨床中對(duì)鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療的深入， 大量研究證實(shí)， 經(jīng)淚前隱窩入路實(shí)施鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)治療， 可有效解決術(shù)式術(shù)野問題， 手術(shù)經(jīng)鼻腔外側(cè)壁切開， 使淚前隱窩開放， 進(jìn)入上頜竇， 同時(shí)很好的保留下鼻甲、鼻淚管完整性， 術(shù)后對(duì)患者鼻腔功能、結(jié)構(gòu)保留更好[5];該術(shù)式可充分暴露上頜竇腔、術(shù)野清晰， 可無死角觀察、處理上頜竇內(nèi)病灶， 包括：齒槽隱窩、淚前隱窩;并為進(jìn)入眶低壁、顳下窩等手術(shù)提供入路， 并保存下鼻甲、鼻淚管， 對(duì)維護(hù)術(shù)后淚道、鼻腔結(jié)構(gòu)功能效果顯著。

國內(nèi)學(xué)者馬占成等[6]研究中對(duì)30例上頜竇良性病變患者在鼻腔鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療， 結(jié)果顯示， 術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30）， 其余患者術(shù)后未復(fù)發(fā);進(jìn)一步證實(shí)， 經(jīng)淚前隱窩入路治療可提高手術(shù)治療效果， 但患者術(shù)中出血量為90～380 ml， 說明該術(shù)式創(chuàng)傷對(duì)病灶周圍組織損傷較大， 導(dǎo)致術(shù)中出血量增多。鑒于此， 作者在鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤基礎(chǔ)上用低溫等離子輔助治療。低溫等離子在鼻內(nèi)科疾病治療中具有適應(yīng)證廣泛的優(yōu)點(diǎn)， 其主要通過低溫消融技術(shù)利用低溫進(jìn)行組織切除治療， 以最大限度降低手術(shù)性損傷， 減輕患者痛苦， 縮短術(shù)后恢復(fù)周期， 改善治療結(jié)果;同時(shí)該方式更符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念， 有助于減輕黏膜組織損傷， 預(yù)防術(shù)后鼻腔粘連、活性出血等不良并發(fā)癥;且低溫等離子輔助治療疼痛輕微、手術(shù)簡(jiǎn)單快捷。本研究結(jié)果顯示， 10例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)成功率100%;術(shù)中出血量（8.54±1.60）ml， 術(shù)后未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、鼻腔粘連等并發(fā)癥。隨訪調(diào)查顯示， 9例患者未復(fù)發(fā)， 恢復(fù)良好;

1例患者于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)， 經(jīng)再次手術(shù)治療恢復(fù)良好， 至今未復(fù)發(fā)。由此證實(shí)， 行淚前隱窩入路聯(lián)合低溫等離子手術(shù)切除治療， 治療效果確切， 同時(shí)有助于減輕術(shù)中出血與患者痛苦。但該術(shù)式任然存在局限性， 對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高， 治療中稍有不慎即可造成嚴(yán)重后果， 且醫(yī)療費(fèi)用較貴， 基礎(chǔ)醫(yī)院推廣力度有限[7， 8]。

綜上所述， 對(duì)鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者行低溫等離子輔助淚前隱窩入路手術(shù)治療， 安全性高， 手術(shù)恢復(fù)快、療效顯著， 復(fù)發(fā)率低， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王乃軍， 吳健， 楊磊， 等. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的臨床療效. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2017， 15（32）：

39-40.

[2] 崔瀟， 閻艾慧. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效分析. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)， 2017， 31（6）：49-52.

[3] 李長(zhǎng)國， 劉兵， 潘祖民， 等. 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的臨床分析. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué)， 2016， 38（5）：437-440.

[4] 張明菊， 李菊蘭， 黎志強(qiáng). 鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)28例臨床總結(jié)與研究. 腫瘤預(yù)防與治療， 2018， 31（5）：79-81.

[5] 吳映儒， 張洪， 魏云， 等. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2016， 9（16）：157-158.

[6] 馬占成， 孫宇新， 李琳， 等. 上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路治療的效果分析. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 7（5）：59-60.

[7] 李宏斌， 傅麗萍， 鐘淑娟. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜性上頜竇病變療效觀察. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2017， 14（6）：115-117.

[8] 賈弘光， 李希平， 于湛， 等. 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路微創(chuàng)治療累及上頜竇的復(fù)雜內(nèi)翻性乳頭狀瘤. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（6）：546-549.

[收稿日期：2019-03-15]