莊小壘

(廣東省東莞市第三人民醫(yī)院，廣東 東莞523326)

急性腦梗死是急診科常見疾病之一，具有發(fā)病率、死亡率及致殘率均較高的特點(diǎn)，主要與腦組織缺血缺氧有關(guān)，早期靜脈溶栓是臨床改善急性腦梗死最有效的治療措施之一[1]。本研究觀察重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年1月于東莞市第三人民醫(yī)院急診科就診的80例急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡43～79歲，平均(62.61±1.32)歲；平均發(fā)病時(shí)間(3.24±0.30)h；平均體質(zhì)量指數(shù)(18.7±1.6)kg/m2。觀察組男19例，女21例；年齡45～74歲，平均(61.54±2.25)歲；平均發(fā)病時(shí)間(3.14±0.27)h；平均體質(zhì)量指數(shù)(18.6±1.3)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 首發(fā)并確診急性腦梗死，符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；存在神經(jīng)功能缺損癥狀，主要表現(xiàn)為偏癱、言語不清、口眼斜、吞咽障礙、視物不清、共濟(jì)失調(diào)、感覺異常等；發(fā)病癥狀出現(xiàn)小于6 h；年齡＞18歲；意識(shí)清楚或嗜睡；顱腦CT檢查無明顯低密度改變；患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在顱內(nèi)出血；既往有顱內(nèi)出血病史；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；近3周內(nèi)存在其他系統(tǒng)出血；血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg(1 k Pa＝7.5 mm Hg)，或舒張壓≥100 mm Hg；存在急性出血傾向(如血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L)；24 h內(nèi)有抗凝治療史；血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L；顱腦CT或MRI提示存在大面積腦梗死。

2 治療方法

兩組患者均在治療前急查顱腦CT、血常規(guī)、凝血功能等，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防消化道出血及對(duì)癥支持治療等。

2.1 對(duì)照組 將100萬～150萬I U尿激酶(北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056337)溶于100～200 mL的0.9%氯化鈉注射液中，持續(xù)30 min靜脈滴注。

2.2 觀察組 給予0.9 mg/kg(最大90 mg)rt-PA治療，10% 的 rt-PA(Bir kendorfer Ingelhei m Phar ma Gmb H&Co.KG，注冊(cè)證號(hào)S20110051)在1 min內(nèi)靜脈推入，其余90%的rt-PA加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中持續(xù)1 h靜脈滴注。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能：入院時(shí)及溶栓24 h、7 d后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NI HSS)評(píng)定；②Bart hel指數(shù)：治療30 d后采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)估；③治療期間觀察兩組患者腦出血、胃腸道反應(yīng)及24 h內(nèi)再發(fā)腦梗死發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)NI HSS評(píng)分比較 兩組患者溶栓后24 h、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分均較溶栓前明顯降低(P＜0.05)，但兩組患者組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組急性腦梗死患者溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較(s)

表1 兩組急性腦梗死患者溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較(s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后24 h 溶栓后7 d觀察組 40 15.25±1.47 10.37±1.50△ 7.33±1.51△對(duì)照組 40 15.31±1.42 11.23±1.71△ 7.55±1.38△

(2)Barthel指數(shù)比較 治療30 d后，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均較溶栓前明顯升高(P＜0.05)，但兩組患者組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組急性腦梗死患者溶栓前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，s)

表2 兩組急性腦梗死患者溶栓前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 溶栓前 溶栓后30 d觀察組 40 57.81±5.88 85.73±9.02△對(duì)照組 40 57.74±5.57 84.83±7.22△

(3)安全性比較 治療期間，兩組患者腦出血、胃腸道反應(yīng)及24 h內(nèi)再發(fā)腦梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組急性腦梗死患者治療安全性比較[例(%)]

4 討論

急性腦梗死的發(fā)病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，是目前僅次于冠心病與癌癥的第3位死亡原因。急性腦梗死再灌注時(shí)間每延誤30 min，90 d良好預(yù)后降低12%[3]。靜脈溶栓是目前臨床公認(rèn)的最有效的治療措施之一，2018年缺血性腦卒中指南建議在4.5 h或6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓，打通閉塞的血管，恢復(fù)腦組織細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可進(jìn)一步減少腦組織死亡，提升患者的生存率，降低致殘率、死亡率[4]。

常用的溶栓藥物有rt-PA和尿激酶，本研究采用rt-PA和尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓，溶栓后兩組患者NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降，但兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明二者溶栓治療效果相近，臨床治療時(shí)可根據(jù)患者家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行合理選擇。rt-PA是糖蛋白，靜脈溶栓時(shí)與纖維蛋白結(jié)合，將纖溶酶原激活為纖溶酶，加速血栓溶解，改善動(dòng)脈阻塞或狹窄，恢復(fù)腦部血流供應(yīng)，減少腦組織缺血情況[5]。尿激酶可促使精氨酰、纈氨酰鏈處斷裂，釋放雙鏈纖溶酶，雙鏈纖溶酶對(duì)纖維蛋白有較高親和力，可由外向內(nèi)溶解纖維蛋白凝塊。在溶栓過程中常伴有并發(fā)癥，腦出血為其并發(fā)癥之一，原因與凝血功能障礙有關(guān)，尿激酶劑量過大會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療中應(yīng)定期檢測(cè)凝血等各項(xiàng)指標(biāo)，以降低腦出血、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥[6]。

《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(shí)2018》推薦急性腦梗死最有效的治療方法是時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括rt-PA靜脈溶栓和機(jī)械取栓，救治成功率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)[7]。李繼坤等[8]研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用rt-PA及尿激酶，療效顯著。本研究采用兩種不同的藥物溶栓，急性腦梗死患者神經(jīng)功能、Barthel指數(shù)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，安全性無明顯差別，與上述研究結(jié)果相似，表明rt-PA與尿激酶療效相當(dāng)。但rt-PA價(jià)格相對(duì)昂貴，會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而尿激酶價(jià)格相對(duì)便宜，普通家庭能夠負(fù)擔(dān)。雖然本研究提示了兩種藥物效果相當(dāng)，但由于樣本量偏小，對(duì)兩種藥物的具體機(jī)制及不良反應(yīng)還須在以后的臨床中進(jìn)一步研究。