李小華，李 宏

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030000；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoart hritis，KOA)又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎及老年性關(guān)節(jié)炎等，是好發(fā)于中老年的慢性關(guān)節(jié)疾病，由多種病因和機(jī)制造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織和/或結(jié)構(gòu)破壞，引起膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、僵硬、彈響，甚至致殘的一種綜合性疾病[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率逐年上升[2]。目前針對(duì)本病尚無(wú)特效治療方法，單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療常存在治療周期長(zhǎng)、所需費(fèi)用大、容易反復(fù)等不足。本研究采用自擬補(bǔ)腎緩痹湯結(jié)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療34例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年9月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的68例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡34～76歲，平均(48.94±5.47)歲；病程1～7年，平均(3.19±1.92)年。觀察組男20例，女14例；年齡33～72歲，平均(50.19±5.39)歲；病程2～8年，平均(3.11±1.89)年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷：符合骨關(guān)節(jié)炎診療指南中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿(mǎn)足關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的Outbridge 0～Ⅲ級(jí)的早中期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②中醫(yī)診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痹證肝腎虧虛、氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥：痹證日久不愈，腰膝酸軟，神疲乏力，遇勞痛甚；次癥：心煩口干，舌質(zhì)淡紫或紫黯，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～76歲；術(shù)前接受過(guò)系統(tǒng)的保守治療至少6周而癥狀無(wú)明顯緩解；單膝有癥狀；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或交流障礙；孕婦、哺乳期女性；有相關(guān)藥物過(guò)敏者；已有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變、畸形及OutbridgeⅣ級(jí)者，以及下肢癱瘓或腰椎損傷等影響術(shù)后康復(fù)鍛煉者；其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，如類(lèi)風(fēng)濕、痛風(fēng)等。

2 治療方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，并給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)后抬高患肢并冰敷患處24 h，若關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)積血及時(shí)抽出，術(shù)后常規(guī)采取抗感染和預(yù)防血栓形成治療(肝素4 000 IU/d抗凝)，早期安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者拄拐下地逐漸行負(fù)重活動(dòng)。

2.1 對(duì)照組 予以膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)碘伏消毒，鋪洞巾，手術(shù)開(kāi)始前于患側(cè)大腿中上部綁氣壓止血帶充氣至70 k Pa，根據(jù)具體情況選擇手術(shù)入路，在關(guān)節(jié)鏡直視下切除患側(cè)膝關(guān)節(jié)病變滑膜組織、修復(fù)退變半月板，去除骨贅并對(duì)軟骨塑型、消除關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素或清理病損組織及炎性介質(zhì)等。操作結(jié)束后從鏡鞘注入0.9%氯化鈉注射液持續(xù)灌洗膝關(guān)節(jié)腔，直至手術(shù)過(guò)程中刨削產(chǎn)生的碎屑全部排出。觀察4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，第2日開(kāi)始口服自擬補(bǔ)腎緩痹湯。藥物組成：杜仲15 g，牛膝15 g，熟地黃12 g，川芎12 g，黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，獨(dú)活12 g，羌活12 g，桂枝8 g，白芍12 g，知母10 g，木瓜10 g，炙甘草6 g。以上藥物由醫(yī)院第二中藥房提供顆粒劑(江陰天江藥業(yè)有限公司)，每日1劑，開(kāi)水沖服120 mL，早晚分服。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療期間囑患者禁止服用其他藥物，并且清淡飲食，忌食辛辣、生冷及油膩食物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)定，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等基本消退，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；有效：疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：各項(xiàng)臨床癥狀無(wú)明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯變化?？傆行剩?顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者VAS評(píng)分均明顯低于治療前(P＜0.05)，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度比較(分，s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度比較(分，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 34 7.93±1.49 3.77±0.72△▲對(duì)照組 34 8.09±1.21 6.81±1.65△

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人最常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，目前臨床認(rèn)為其發(fā)病是由多種因素綜合作用的結(jié)果，以膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，甚至致殘為主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的方法較多，如口服非甾體抗炎藥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、生長(zhǎng)因子及富血小板血漿，體外沖擊波，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡清理，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但目前仍無(wú)完全治愈的方法，因此臨床多采用兩種或兩種以上的方法聯(lián)合治療。中醫(yī)并沒(méi)有膝骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的定義和臨床表現(xiàn)，可將其歸于“痹證”“鶴膝風(fēng)”“骨痹”等范疇。《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“肝主筋，腎主骨?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！奔锤尾匮?，血濡養(yǎng)筋，故肝主筋也；腎主骨生髓，腎為先天之本，其盛衰隨年齡有特定規(guī)律。人到中年后，身體機(jī)能逐漸衰退，進(jìn)而出現(xiàn)肝腎虧虛，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)的張弛，關(guān)節(jié)失滑利；腎虛而髓減，致使筋骨失養(yǎng)而致病，故本病的發(fā)生與肝腎虧虛密切相關(guān)。另外，患者外感風(fēng)寒濕熱等外邪，或猝遇跌撲損傷，或長(zhǎng)期勞作傷氣，致使氣虛血瘀，久之氣血阻塞，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，又導(dǎo)致肝腎虧虛，長(zhǎng)此以往惡性循環(huán)。臨床多采用補(bǔ)腎活血類(lèi)中藥治療本病，以補(bǔ)益肝腎為主，益氣活血為輔。自擬補(bǔ)腎緩痹湯以杜仲、牛膝為重，重在補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，牛膝亦可引藥下行；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓，可增強(qiáng)杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、壯腰膝之效；川芎活血化瘀、祛風(fēng)止痛；黃芪為補(bǔ)氣要藥，補(bǔ)氣以行血，有“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之意；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配合黃芪以補(bǔ)氣生血；羌活、獨(dú)活祛風(fēng)散寒、除濕止痛，針對(duì)風(fēng)寒濕等外邪侵襲；桂枝溫經(jīng)通脈；白芍柔肝緩急止痛；知母滋陰清熱；木瓜舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代研究表明，該類(lèi)中藥可促進(jìn)軟骨損傷的恢復(fù)并阻止白介素-1(IL-1)的表達(dá)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎因子的水平，抑制炎癥、消除腫痛、保護(hù)軟骨，推遲或延緩軟骨退變的發(fā)展[5-6]。關(guān)節(jié)鏡是在直視下切除病變的滑膜組織，修復(fù)退變的半月板，去除骨贅并對(duì)軟骨塑型，消除關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素，清理病損組織和炎性介質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而延緩或推遲骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展[7]。同時(shí)，該手術(shù)具有切口小、并發(fā)癥少、術(shù)后粘連輕、感染機(jī)會(huì)小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但部分學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療本病遠(yuǎn)期療效不確切[8]。因此臨床對(duì)單一的關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎仍存較大的爭(zhēng)議。付博等[9]將膝關(guān)節(jié)鏡與補(bǔ)腎活血中藥結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效明顯，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，與本研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述，將西醫(yī)的微創(chuàng)手術(shù)與中藥內(nèi)服結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可明顯緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，暗含“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，能達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。