高 燕，于 波，王英淑，王 偉，徐宏武

(山東省威海市中醫(yī)院，山東 威海264200)

認(rèn)知是大腦高級(jí)功能活動(dòng)之一，不同的腦區(qū)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)不同的認(rèn)知活動(dòng)。近年來(lái)，腦卒中發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)，具有較高的致殘率與致死率[1]。認(rèn)知障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有50%～80%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙[2]，主要表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知、定位等功能減退，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將對(duì)患者日后康復(fù)造成極大影響。腦卒中后認(rèn)知功能的治療具有重要的社會(huì)及臨床意義，本文采用耳穴壓丸法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年4月至2018年12月威海市中醫(yī)院針灸科及康復(fù)科收治的40例腦卒中后認(rèn)知障礙患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組20例。對(duì)照組男8例，女12例；年齡51～69歲，平均(68.73±3.24)歲；病程0.7～3.5年，平均(2.41±0.48)年。治療組男9例，女11例；年齡53～70歲，平均(67.93±4.26)歲；病程0.5～3年，平均(2.34±0.50)年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《血管性認(rèn)知障礙診治指南》中急性腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)?？漆t(yī)師確診；具有顯著的腦卒中事件，并可以合理推斷其與癡呆發(fā)生的時(shí)間關(guān)聯(lián)性[4]；認(rèn)知功能下降包括記憶障礙、判斷和思考(如計(jì)劃和組織)下降及情緒改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡50～70歲；認(rèn)知功能障礙發(fā)生于腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上，且經(jīng)?？漆t(yī)師確診認(rèn)知障礙為腦卒中誘發(fā)；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分小于27分；生命體征平穩(wěn)，肌力為4～5級(jí)；簽署知情同意書(shū)且能堅(jiān)持治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 全身性疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的認(rèn)知障礙者；有嚴(yán)重臟器損傷及惡性腫瘤、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及精神疾病者；影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病者；依從性差，不能配合康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Mo CA)及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer)評(píng)分檢查者；藥物及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 兩組患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)治療及護(hù)理措施干預(yù)。①基礎(chǔ)治療：控制血壓、血糖，降脂穩(wěn)斑，防治并發(fā)癥，輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持措施，用藥劑量須由專科醫(yī)師指導(dǎo)擬定。②護(hù)理干預(yù)：采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合心理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理包括合理飲食、睡眠護(hù)理、定期開(kāi)展健康管理宣教[5]。A.合理飲食：飲食種類要均衡、全面，以適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、低脂肪、低熱量、低鹽飲食為主，補(bǔ)充足夠的維生素、纖維素及微量元素。B.睡眠護(hù)理：了解患者睡眠狀況，采取積極措施保障患者的睡眠，如創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持室溫、濕度適宜；增加患者身體舒適度；給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，如認(rèn)知療法、行為療法、社會(huì)家庭支持等。C.定期對(duì)患者進(jìn)行健康管理宣教：指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識(shí)發(fā)病特點(diǎn)及其預(yù)后，了解可能發(fā)生跌倒、走失等不良事件，禁止患者獨(dú)自外出；合理安排治療時(shí)間，避免引起患者疲乏。心理干預(yù)措施主要包括疏導(dǎo)患者不良情緒，提高治療的信心；及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情緒并糾正消極心態(tài)，鼓勵(lì)患者欣賞舒緩音樂(lè)，減少恐懼感及孤獨(dú)感；鼓勵(lì)患者參與集體、家庭及社會(huì)活動(dòng)。

2.2 對(duì)照組 給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練包括記憶力訓(xùn)練、分析判斷能力訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、計(jì)算能力訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練等，由康復(fù)治療師根據(jù)患者不同表現(xiàn)制訂認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃。每周5次，10次為1個(gè)療程。治療6個(gè)療程。

2.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓丸治療。參照《針灸學(xué)》中耳穴的定位取穴[6]，取心、腦、腎、皮質(zhì)下、耳中、腦、神門(mén)、交感等耳部穴位。常規(guī)消毒耳郭，操作者一手固定耳郭，另一手用鑷子夾取王不留行籽貼(0.6 c m×0.6 c m)，貼壓于相應(yīng)的耳穴并適度按揉，以產(chǎn)生酸脹感為宜。年老體弱、神經(jīng)衰弱者予以輕刺激，雙耳交替，每3～7 d更換1次，每日每穴揉按3～4次，每次2～3 min，連續(xù)治療12周?？紤]此類患者難以獨(dú)立完成每次按壓任務(wù)，因此，需要患者家屬的協(xié)助以保證治療效果。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 治療前后，采用 Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能。其中Mo CA量表總分0～30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好；MMSE評(píng)分總分30分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表最高分100分，得分越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，無(wú)任何認(rèn)知功能障礙，生活可自理；有效：臨床癥狀緩解，認(rèn)知功能提高，日常生活需有人協(xié)助：無(wú)效：臨床癥狀無(wú)任何改善甚至惡化，生活無(wú)法自理[7]。總有效率為顯效率、有效率之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療后，兩組患者的Mo CA、MMSE及Fugl-Meyer評(píng)分均明顯優(yōu)于治療前(P＜0.05)，且治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知障礙患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分比較(分，s)

表1 兩組腦卒中后認(rèn)知障礙患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分比較(分，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 MoCA評(píng)分 MMSE評(píng)分 Fugl-Meyer評(píng)分治療組 20 治療前 19.25±2.36 21.25±1.33 80.05±2.54治療后 26.55±1.73△▲ 27.45±1.28△▲ 92.05±1.99△▲對(duì)照組 20 治療前 20.30±1.53 21.35±1.69 80.65±4.07治療后 22.35±1.46△ 23.55±1.54△ 87.05±3.30△

(2)臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后認(rèn)知障礙患者臨床療效比較(例)

4 討論

腦卒中是全世界導(dǎo)致死亡和殘疾的第二大原因，認(rèn)知功能障礙是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[8]。腦卒中后認(rèn)知障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響甚于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，嚴(yán)重影響日常交流及功能康復(fù)，因此認(rèn)知障礙對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響超過(guò)腦卒中本身。研究顯示，腦卒中后患者認(rèn)知障礙的早期預(yù)防、評(píng)估與及時(shí)治療對(duì)患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的提高具有重要作用[9]。腦卒中后認(rèn)知障礙是由腦血管病變引起，病變涉及額葉、顳葉及其邊緣系統(tǒng)，或病變損傷了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能受損[10]。通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練可以改善老年患者的認(rèn)知功能，使相關(guān)腦區(qū)或網(wǎng)絡(luò)的激活水平、腦容積或神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變[11]。研究表明，通過(guò)認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠提高患者記憶力，尤其進(jìn)行早期及反復(fù)認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠維持和提高患者未損傷腦組織和神經(jīng)細(xì)胞興奮性，誘導(dǎo)和促進(jìn)易損傷腦組織接受、處理、加工、分析功能的新神經(jīng)細(xì)胞回路，進(jìn)而改善患者認(rèn)知功能[9]。

耳穴壓丸是基于耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系及生物全息理論的療法，可通過(guò)刺激相應(yīng)的耳部穴位發(fā)揮運(yùn)行氣血、激發(fā)周身經(jīng)絡(luò)之氣的作用?！鹅`樞·口問(wèn)》記載：“耳者，宗脈之所聚也。”耳穴中無(wú)“腦”穴，但腦的相應(yīng)功能區(qū)在“皮質(zhì)下”穴區(qū)內(nèi)，與奇恒之腑腦相對(duì)應(yīng)，具有健腦抗衰、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)整內(nèi)臟功能之效。研究證實(shí)，耳部具有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，刺激耳穴可以通過(guò)神經(jīng)-體液途徑調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)[12]，增強(qiáng)腦細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)腦代謝紊亂，增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)釋放(如內(nèi)源性嗎啡肽、5-羥色胺等)及調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液免疫的作用[13]。耳穴中神門(mén)、交感、心可調(diào)整血管舒縮，改善眩暈、頭痛、血壓增高等心腦血管疾病癥狀；腎上腺、皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮層功能。本研究結(jié)果也表明，耳穴壓豆法可從調(diào)理臟腑功能出發(fā)，進(jìn)一步調(diào)理人體氣血，有效緩解患者癥狀，對(duì)患者日常生活能力及認(rèn)知功能具有積極影響。王澍欣等[14]采用耳針配合靳三針治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙，治療2周及4周后日常生活能力量表(ADL)及MMSE評(píng)分均較治療前顯著提高，聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單純靳三針治療，表明刺激耳部穴位可以明顯改善患者認(rèn)知功能。

綜上所述，耳穴壓丸法配合認(rèn)知訓(xùn)練及常規(guī)治療對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者效果顯著。但本研究有一定的不足之處，由于目前國(guó)內(nèi)診療標(biāo)準(zhǔn)不一致，耳穴刺激量尚無(wú)具體的量化標(biāo)準(zhǔn)；由于研究條件限制和血管性認(rèn)知障礙的發(fā)展具有不可逆性，本研究樣本數(shù)較小，對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。本研究的初衷在于尋找一種簡(jiǎn)單、患者易于接受的中醫(yī)外治方案，以期延緩疾病進(jìn)展。