李莉紅 李輝

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）在臨床上主要包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。DVT和PE是指同一疾病在不同發(fā)病部位、不同階段的不同表現(xiàn)，VTE是外科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因，同時(shí)又是一個(gè)可以被預(yù)防的疾病。據(jù)文獻(xiàn)[1,2]統(tǒng)計(jì)報(bào)道，首次住院的惡性腫瘤患者中根據(jù)腫瘤部位的不同，VTE的發(fā)病率約為3%-12%。2015年美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)主持了一項(xiàng)針對(duì)5種高發(fā)惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的大型回顧性研究，總計(jì)74,361例患者接受了評(píng)估，其中包括肺癌患者6,849例和食管癌患者3,126例。研究[3]發(fā)現(xiàn)，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為1.8%，食管癌術(shù)后則為5.9%，食管癌術(shù)后VTE發(fā)生率在所統(tǒng)計(jì)的5種癌癥中最高。我國(guó)針對(duì)胸外科肺手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)病率亦進(jìn)行了一項(xiàng)單中心、前瞻性的隊(duì)列研究[4]，結(jié)果顯示術(shù)后VTE的總發(fā)生率為11.5%，肺良性疾病患者VTE的發(fā)生率為7.0%，肺惡性疾病患者VTE的發(fā)生率為15.0%。目前研究[5,6]已經(jīng)證實(shí)肺癌和食管癌均是VTE的高危因素，特別是圍術(shù)期VTE發(fā)生率較高。因此，對(duì)胸部惡性腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)事件的評(píng)估，盡早鎖定VTE高危人群，對(duì)于優(yōu)化血栓預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)-受益比率至關(guān)重要。以上這些問(wèn)題在《胸部惡性腫瘤圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）中均進(jìn)行了簡(jiǎn)要和明確的說(shuō)明，并給出了指導(dǎo)性的意見(jiàn)[7]。但由于篇幅限制，共識(shí)中沒(méi)有給予詳細(xì)的解釋。本文將針對(duì)胸部惡性腫瘤患者圍術(shù)期VTE高危人群如何進(jìn)行篩查做全面的解讀。

現(xiàn)有的有關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有多種，包括Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Caprini risk assessment model, Caprini RAM）、Rogers評(píng)分量表、Padua評(píng)分量表、4-Element RAM和Khorana評(píng)分量表等。所有這些都是專門(mén)為評(píng)估VTE的風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）非骨科外科患者VTE預(yù)防臨床實(shí)踐指南第9版（ACCP 9）推薦在外科患者中使用Caprini和Rogers評(píng)估量表[8]。國(guó)內(nèi)也有研究[9]表明Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合使用可以提高胸外科手術(shù)后患者篩選VTE的準(zhǔn)確性。因此本文將重點(diǎn)圍繞這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Joseph A. Caprini是美國(guó)的一位外科醫(yī)生，于1965年畢業(yè)于美國(guó)德雷塞爾大學(xué)（Drexel University）醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)任美國(guó)埃文斯頓醫(yī)院和美國(guó)西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的教授，迄今共發(fā)表VTE相關(guān)研究文獻(xiàn)約385篇。基于本身的臨床經(jīng)驗(yàn)和已發(fā)表的研究結(jié)果，Caprini等自20世紀(jì)80年代后期開(kāi)始研究設(shè)計(jì)了一個(gè)極為細(xì)致的個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，即Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（模型），用于內(nèi)科和外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表于2005年發(fā)表，由密西根大學(xué)健康系統(tǒng)推薦采用Caprini評(píng)分量表作為內(nèi)外科患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[10]。在2009年又發(fā)表了修改版本，改良的Caprini量表不僅可以根據(jù)評(píng)分很好地進(jìn)行VTE危險(xiǎn)程度分級(jí)，還根據(jù)隸屬不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦了相應(yīng)的預(yù)防措施，具體包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時(shí)間等，這對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)既方便又實(shí)用[11]。目前基于該量表，已開(kāi)發(fā)出一種新型的電子預(yù)警工具——VTE風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，通過(guò)根據(jù)患者自身狀況去選擇患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和與手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，可直接計(jì)算并顯示患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并根據(jù)患者危險(xiǎn)程度推薦相應(yīng)的預(yù)防方法。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，該評(píng)估量表已經(jīng)被很多個(gè)人和組織采用，并被翻譯成12種語(yǔ)言發(fā)表[12]。

Caprini RAM目前是外科臨床最常用的RAM，是個(gè)體化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，目前應(yīng)用范圍很廣，包括普通外科、骨科、婦產(chǎn)科以及腫瘤科等。為驗(yàn)證該量表的適用性及有效性，國(guó)內(nèi)外針對(duì)此做了大量實(shí)驗(yàn)研究。美國(guó)密歇根大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)的研究者利用Caprini RAM對(duì)8,216例普通外科、血管外科和泌尿外科住院患者進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)行VTE危險(xiǎn)程度的分級(jí)，結(jié)果顯示：在手術(shù)后30 d內(nèi)，住院患者總VTE發(fā)生率為1.4%，各個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)VTE發(fā)生率分別為極高危組1.94%、高危組0.97%、中危組0.70%、低危組0.00%，驗(yàn)證了分級(jí)程度越高、VTE評(píng)分越高，VTE的發(fā)生率相對(duì)也越高，這說(shuō)明該量表在這一研究人群中預(yù)測(cè)VTE的發(fā)生是有效的[11]。波士頓大學(xué)的研究者利用Caprini RAM對(duì)2005年-2013年接受肺癌切除術(shù)的232例胸外科患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，以確定VTE事件發(fā)生的頻率并評(píng)估該模型是否可以對(duì)胸外科患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。結(jié)果表明：術(shù)后60 d VTE發(fā)生率為5.2%（12/232），其中低危、中危、高危的VTE發(fā)生率分別為0.0%、1.7%和10.3%，VTE發(fā)生率隨著Caprini評(píng)分的升高而升高，這也驗(yàn)證了Caprini RAM在胸外科患者中預(yù)測(cè)VTE發(fā)生率是可行的[13]。隨后，該大學(xué)針對(duì)所有胸外科手術(shù)患者又進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于實(shí)施Caprini RAM進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及指導(dǎo)預(yù)防方案的前瞻性研究。該研究使用Caprini RAM對(duì)126例胸部外科手術(shù)患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，根據(jù)患者不同VTE危險(xiǎn)分級(jí)對(duì)患者使用不同的預(yù)防措施，結(jié)果提示：有效病例125例，其中高危組24例（19.2%），中危組60例（48.0%），低危組41例（32.8%）。按照RAM方案，高?；颊咝g(shù)后30 d每日應(yīng)用依諾肝素預(yù)防，中?；颊咝g(shù)后10 d每日應(yīng)用依諾肝素預(yù)防，術(shù)后總VTE發(fā)生率為2.3%，這提示實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，延長(zhǎng)高?；颊叩念A(yù)防療程，對(duì)于胸外科患者來(lái)說(shuō)是安全且可行的[14]。國(guó)內(nèi)亦有研究[15]證明Caprini模型可用于國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院血栓高危住院患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科采用Caprini RAM對(duì)胸外科肺手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)病率進(jìn)行了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示術(shù)后VTE的總發(fā)生率為11.5%，并且低、中、高危組術(shù)后VTE發(fā)生率分別為0.0%、12.3%、40.0%[4]。隨后，該院針對(duì)肺癌手術(shù)術(shù)后VTE相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了一項(xiàng)進(jìn)一步的單中心研究，該研究針對(duì)339例接受肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行相關(guān)性危險(xiǎn)因素回歸分析，結(jié)果提示第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、手術(shù)方式以及下肢肌間靜脈擴(kuò)張是肺癌術(shù)后合并VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。這與Caprini RAM模型結(jié)論相一致。綜上所述，對(duì)于國(guó)內(nèi)外胸外科住院患者均可使用Caprini RAM進(jìn)行VTE危險(xiǎn)分層，鎖定高危人群，并根據(jù)患者不同VTE危險(xiǎn)分級(jí)對(duì)患者使用不同的預(yù)防措施。

表 1 改良Caprini量表（VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）Tab 1 Modified Caprini risk assessement model

經(jīng)典的Caprini RAM包括大約40個(gè)危險(xiǎn)因素（包括先天性和/或后天性危險(xiǎn)因素），幾乎涵蓋了住院患者VTE的所有危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同被賦予1分-5分不同的分值，最后根據(jù)得到的累計(jì)分?jǐn)?shù)將患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為極低危（0分）、 低危（1分-2分）、中危（3分-4分）和高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)，不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦不同的VTE預(yù)防措施。因此，該量表不僅可以預(yù)測(cè)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還推薦相應(yīng)的預(yù)防措施，包括特定預(yù)防措施的類型和持續(xù)時(shí)間。但在臨床實(shí)踐中，這種經(jīng)典Caprini RAM標(biāo)準(zhǔn)并不適合胸部惡性腫瘤患者，因?yàn)榘创藰?biāo)準(zhǔn)，幾乎所有住院的胸部惡性腫瘤患者都達(dá)到了高危風(fēng)險(xiǎn)。因此近年來(lái)，一種改良的Caprini RAM已經(jīng)被國(guó)外胸外科醫(yī)師所使用（表1）[16]。 改良的Caprini RAM將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為3個(gè)級(jí)別：低危（0分-4分）、中危（5分-8分）和高危（≥9分），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者，這在《共識(shí)》中亦有具體介紹。有學(xué)者使用改良的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)接受肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果顯示，當(dāng)以分值≥9分為高危組的分界線時(shí)，其預(yù)測(cè)的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性分別為60.5%、83.3%及61.6 %[13]。

2 Rogers評(píng)估量表

該量表由來(lái)自于Brigham and Women's Hospital（波士頓）的Rogers于2007年建立（表2），并發(fā)表于《美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志》，建立該模型的數(shù)據(jù)來(lái)源于2002年-2004年來(lái)自于128個(gè)醫(yī)療中心的183,069例外科患者。該研究通過(guò)對(duì)183,069例血管外科和普通外科手術(shù)的患者使用多元Logistic回歸分析方法確定患者術(shù)后VTE的高危獨(dú)立因素，建立一個(gè)模型，以識(shí)別出術(shù)后VTE的高?；颊?，并確定適當(dāng)?shù)膰g(shù)期預(yù)防措施[17]。但是該模型缺少充分的臨床研究驗(yàn)證其有效性及適用性。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在2012年發(fā)表的第9版《非骨科手術(shù)抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南》中采納了Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但是該指南評(píng)價(jià)Rogers模型不夠簡(jiǎn)單易用，該模型本身也具有局限性，其納入分析的患者并不全是未采取預(yù)防措施的患者，其包含部分已采取VTE預(yù)防措施的患者。但是我國(guó)亦有研究[9]證明Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型聯(lián)合使用在胸外科手術(shù)后患者中篩選VTE是有效的，并能提高其準(zhǔn)確性。但是單獨(dú)使用Rogers模型可能不太適用于胸外科手術(shù)患者，而通過(guò)聯(lián)合使用兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確性均高于單獨(dú)使用任一模型的準(zhǔn)確性。

VTE是一種常見(jiàn)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，普通人群中發(fā)病率為1/1,000-3/1,000[18]，在沒(méi)有任何預(yù)防措施的前提下，內(nèi)科及外科住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達(dá)10%-40%，全球每年確診的PE和DVT患者約數(shù)百萬(wàn)人，目前這已成為世界性的公共健康醫(yī)療保健問(wèn)題。其中，在西方國(guó)家PE被稱之為常見(jiàn)的三大心血管疾病之一，因“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”，也被稱作“21世紀(jì)亟待解決的十大心肺疾病之一”。VTE一旦發(fā)生，不但影響患者的預(yù)后，存在致死及致殘的風(fēng)險(xiǎn)，還將占用大量醫(yī)療資源，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管如此，它仍是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”。我國(guó)對(duì)于VTE的認(rèn)識(shí)起步較晚，目前尚且缺少VTE相關(guān)的流行病學(xué)資料，且仍有部分胸外科醫(yī)師對(duì)術(shù)后VTE事件的認(rèn)知度和重視度不夠[19]?；谀壳拔覈?guó)胸外科對(duì)于VTE的認(rèn)識(shí)及預(yù)防措施現(xiàn)狀，應(yīng)推薦常規(guī)使用相關(guān)量表，加強(qiáng)針對(duì)圍術(shù)期患者高危因素的篩查，以盡早鎖定VTE高?；颊撸缙诓扇∵m當(dāng)?shù)难A(yù)防措施，指導(dǎo)后續(xù)臨床治療，改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。

表 2 Rogers評(píng)估量表（VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）Tab 2 Rogers risk assessement model

然而目前雖然有大量的國(guó)外研究及初步實(shí)踐證明Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一個(gè)安全有效、簡(jiǎn)單可行和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，但是其主要適用于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，究其是否適用于我國(guó)胸外科患者尚有待進(jìn)一步證實(shí)及商榷。這就需要我們根據(jù)中國(guó)的國(guó)情及中國(guó)患者的臨床特點(diǎn)研發(fā)出一種更為簡(jiǎn)潔實(shí)用而又安全有效的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目前我們已進(jìn)行了相關(guān)研究并嘗試建立了一種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并驗(yàn)證該模型在評(píng)估患者VTE事件風(fēng)險(xiǎn)方面是有效的，且其在一定程度上優(yōu)于Caprini RAM[20]。然而該模型只在一個(gè)大型研究中心被驗(yàn)證，這限制了它的有用性及被廣泛使用性，我們希望它在給中國(guó)患者帶來(lái)益處的同時(shí)，該模型能在一個(gè)大型多中心的回顧性的研究中得到進(jìn)一步的驗(yàn)證和修正。