李萍 張俊戈 楊潔 陳建文 侯曉燕 孫家強 孫敬武

電刺激誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR） 是通過電刺激聽神經(jīng)末梢螺旋神經(jīng)節(jié)，以聽覺誘發(fā)電位為基礎(chǔ)，產(chǎn)生一系列電活動并在頭皮記錄到的一組短潛伏期電位[1]。作為一項客觀的電生理測試方法，EABR可判斷腦干水平聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性及可興奮性。因此在人工耳蝸植入中EABR檢測逐漸受到耳外科醫(yī)師及聽力師的重視。但不同的電極刺激位置，EABR的測試結(jié)果差別較大，EABR的引出率及其測試的穩(wěn)定性仍需進一步研究探索。

本研究利用30例雙側(cè)感音神經(jīng)性聾行人工耳蝸植入的患者，植入術(shù)中先后刺激術(shù)耳圓窗龕與圓窗膜，比較分析兩種不同位置下EABR刺激閾值以及Ⅲ波、Ⅴ波引出率、潛伏期和波間期的差別。從而為優(yōu)化人工耳蝸植入術(shù)中EABR刺激位置提供理論和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

資料與方法

1 一般資料

選取2018年9月～2019年5月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科植入MEDEL-SONATAti100標(biāo)準(zhǔn)電極30例患者，其中男18例，女12例，均為單側(cè)植入。年齡為10月～4歲，均為語前聾患者。

聽性腦干誘發(fā)電位（ABR)、40Hz聽覺相關(guān)電位、多頻穩(wěn)態(tài)(ASSR)、畸變耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗等聽力學(xué)檢查診斷為重度或極重度感音神經(jīng)性聾。

顳骨薄層CT、頭顱MRI及內(nèi)耳水成像檢查耳蝸結(jié)構(gòu)發(fā)育正常、顱內(nèi)未見病變。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會人工耳蝸植入工作指南標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有受試監(jiān)護人簽署知情同意書。

2 EABR測試

2.1 EABR測試設(shè)備

刺激器為面神經(jīng)刺激探針，記錄器使用Neuro-Audio誘發(fā)電位儀系統(tǒng)（俄羅斯)，軟件版本Neuro-Audio.NET。

2.2 EABR測試參數(shù)

采用 Neuro-Audio.誘發(fā)電位儀（NeurosoftCo，俄羅斯瑞索公司），操作軟件為Neuro-Audio.NET。誘發(fā)電位儀及刺激器使用USB線纜連接于同一筆記本電腦，誘發(fā)電位儀和外置電刺激器之間的信號同步由Neuro-Audio.NET軟件控制。刺激電極正極使用面神經(jīng)刺激探針，電極直徑500μm，電極除尾端裸露外，其余表面均有Parylene絕緣涂層。刺激電極負極及記錄電極使用不銹鋼針狀電極，兩端均裸露約3mm，中間表面Parylene絕緣涂層。分析時程為15ms，刺激頻率 21.1Hz，濾波帶寬 200-2000Hz，疊加次數(shù)512次，掃描周期0.1ms，以噪聲掩蔽和同側(cè)記錄的方式進行測試。

2.3測試方法

患者全麻后平躺位，動作電極/非反相電極使用體表扣式電極置于前額正中位置，參考電極/反相電極使用體表扣式電極置于術(shù)耳耳屏前，地極/公共電極使用體表扣式電極置于眉間，刺激電極使用面神經(jīng)刺激探針代替，記錄電極選擇雙針電極置于術(shù)耳乳突位置，測試前確保極間阻抗均＜5kΩ。在開放面隱窩以后將刺激探針置于鼓岬圓窗龕骨質(zhì)的表面（圖1），以3.0mA刺激強度為初始刺激量，①若引出EABR波形，則以0.5mA為步長遞減刺激強度繼續(xù)記錄，直至Ⅲ波和Ⅴ波均消失，重復(fù)末次刺激強度記錄一次，以能引出波形的最小刺激強度電流級為EABR閾值；②若3.0mA波形不穩(wěn)定無法辨認，則重復(fù)該刺激量測試一次，以確認該患者無法引出EABR波。在磨除圓窗龕骨質(zhì)，充分暴露圓窗膜后將刺激探針先后置于圓窗膜的表面進行EABR的檢測（圖2），方法同圓窗龕的檢測。

圖1 圓窗龕位置EABR電刺激

圖2 圓窗膜位置EABR電刺激

3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計軟件使用graphpad5.0，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對樣本比較t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

①EABR閾值在鼓岬刺激中為1.745±0.09692 mA，圓窗膜刺激中為 1.275±0.1160mA（P＜0.05)。②EABRⅢ波檢出率鼓岬刺激為66.667%，圓窗膜刺激為93.333%（P＜0.05)。③Ⅲ波潛伏期鼓岬刺激為2.215±0.04600ms，圓窗膜刺激為 2.180±0.03566 ms。④EABRⅤ波鼓岬刺激檢出率為50%，圓窗膜刺激檢出率為93.333%（P＜0.05)。⑤EABRⅤ波潛伏期鼓岬刺激為4.059±0.08122ms，圓窗膜刺激為3.951±0.06329ms。⑥EABRⅢ-Ⅴ間期鼓岬刺激為1.880±0.06285ms，圓窗膜刺激為 1.807±0.04218ms。

討論

Starr等[3]1979年首次報道了在人工耳蝸植入術(shù)中行EABR的檢測，并認為其波形起源及特點和ABR相同。van den Honert等[4]認為EABR的Ⅲ波和Ⅴ波可能和聲誘發(fā)ABR一樣，分別產(chǎn)生于同側(cè)的蝸神經(jīng)核和下丘。其中波Ⅰ、波Ⅱ和波Ⅳ不常出現(xiàn)在反應(yīng)波中，波Ⅲ和波Ⅴ較易被記錄到。

EABR是通過電刺激耳蝸來了解聽覺系統(tǒng)對電刺激的生理反應(yīng)，和人工耳蝸的工作原理最為相似，因此可以對患者聽力康復(fù)的效果提供比較準(zhǔn)確的預(yù)測[5]。近年來隨著人工耳蝸植入技術(shù)的廣泛開展，國內(nèi)外很多學(xué)者開展了術(shù)中EABR的檢測。EABR測試分為人工耳蝸植入前測試與植入后測試，植入前測試對評估患者聽覺傳導(dǎo)通路的完整性有一定參考價值，且可預(yù)估術(shù)后效果。植入前測試分為術(shù)前和術(shù)中植入前兩種情況，術(shù)前測試為穿過鼓膜將刺激針電極置于鼓岬表面，而術(shù)中植入前測試是在術(shù)中開放面隱窩后，將刺激電極置于圓窗龕或者置入鼓階進行檢查。但在臨床科研工作中發(fā)現(xiàn)電刺激位于在鼓岬表面和圓窗龕上EABR引出率較低，波形分化較差，易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，并且需要較高的刺激電流。在本課題研究中EABR Ⅲ波和V波圓窗龕刺激檢出率分別為66.667%和50%，引出率低。原因可能與刺激電極隔著耳蝸致密骨壁，對內(nèi)耳的電刺激敏感性相對圓窗膜低，且刺激位置相對不確定有關(guān)系，EABR記錄難度較大[5，6]。而將刺激電極置入鼓階則易損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、且過早較長時間的將內(nèi)耳暴露于外界環(huán)境中，使得內(nèi)耳易受血液、骨粉及空氣的污染，從而不利于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的保護。劉愛國等[7]的研究發(fā)現(xiàn)外淋巴液的溢出亦會明顯改變耳蝸電刺激電阻，從而影響EABR記錄。蝸外刺激不傷及內(nèi)耳，從損傷程度的角度看蝸外刺激測試更為理想。

在本研究中我們采用圓窗膜電刺激檢測EABR，發(fā)現(xiàn)EABRⅢ波、Ⅴ波檢出率圓窗膜刺激分別為93.33%、93.33%，而圓窗龕刺激分別為66.667%、50%。兩者之間有明顯差異性（P＜0.05)。EABR閾值圓窗膜刺激中為1.275±0.1160mA，在圓窗龕刺激中為1.745±0.09692mA，圓窗膜刺激閾值明顯低于圓窗龕刺激（P＜0.05)。我們發(fā)現(xiàn)圓窗膜刺激較圓窗龕刺激EABR波形穩(wěn)定，可重復(fù)性強，受肌電反應(yīng)干擾小，引出率高，以較小的刺激強度就能取得較好的波形。梁文琦等[8]在動物實驗中將電極置于健康豚鼠圓窗膜上穩(wěn)定地記錄到分化良好且穩(wěn)定的以Ⅲ波為主的EABR波形。圓窗龕刺激EABR因為刺激電極隔著耳蝸致密的骨壁，且術(shù)中位置不易固定，以及各種不穩(wěn)定因素可能會導(dǎo)致EABR波形分化不良，甚至無法辨認。因此需要有良好的設(shè)備和豐富的操作、判讀經(jīng)驗[9]。本研究方法刺激電極均位于圓窗膜表面，位置明確、固定、且易放置電極，可以獲得非常穩(wěn)定和分化良好的EABR波形。同時該方法也無需將刺激電極置入蝸內(nèi)從而對內(nèi)耳進行損傷。但該方法對術(shù)者手術(shù)技巧有很高的要求，需要術(shù)者在術(shù)中能顯露圓窗膜、并且對圓窗膜無損傷。

綜上所述，本文就人工耳蝸植入前經(jīng)圓窗膜刺激的EABR測試方法進行了初步探討。圓窗膜刺激EABR波形穩(wěn)定，引出率高，對聽覺傳導(dǎo)通路的評估更為準(zhǔn)確。這將為一些特殊情況下如耳蝸畸形、聽神經(jīng)病等患者行人工耳蝸植入前行EABR檢測提供了一種新的途徑和方法。但有一部分患者無法行圓窗膜顯露或者行耳蝸開窗植入的患者，行圓窗龕部位EABR的測試也是可行并有價值的。本文的的不足之處在于沒有報道這些患者的語言康復(fù)情況。在以后的工作中我們將繼續(xù)進一步研究隨訪這些患兒術(shù)后的語言康復(fù)情況，從而完善我們的研究工作。