季立新

江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 201611096

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種具有創(chuàng)新性的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，有助于修復(fù)關(guān)節(jié)損傷，改善關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，已被臨床廣泛接受與運(yùn)用。同時(shí)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一的深靜脈血栓形成或栓塞雖然罕見(jiàn)但不容忽視。急性肺動(dòng)脈栓塞是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。輕者可無(wú)明顯癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓休克甚至猝死。2018年11月江蘇省中醫(yī)院骨傷科成功搶救一例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后突發(fā)急性肺栓塞病的患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料與分析

1.1 一般資料

患者女，63歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)不利半年余加重2月于2016年11月14日入院，入院診斷為“右膝骨性關(guān)節(jié)炎；雙下肢靜脈曲張”。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，于2016年11月17日在腰麻下行“右膝關(guān)節(jié)鏡探查+內(nèi)側(cè)半月板體部、后角修整+外側(cè)半月板前角部分切除+內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，6小時(shí)后予低鹽低脂飲食，抬高患肢。2016年11月20日患者大便多日未解，予貼敷治療（神闕），患者訴腹脹，予枸櫞酸莫沙比利分散片促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。

1.2 搶救資料

1.2.1 突發(fā)病情變化的緊急護(hù)理

2016年11月21日11:56患者訴如廁后虛弱無(wú)力，立即匯報(bào)醫(yī)生后囑其臥床休息，監(jiān)測(cè)一次血糖值為8.8mmol/L，隨后患者訴胸悶氣喘，觀其面色蒼白，汗出，手足冰涼，遵醫(yī)囑予氧氣3升/分吸入。

1.2.2 并發(fā)心跳呼吸驟停的處理

12:15患者呼之不應(yīng)，面色口唇蒼白，氣喘、冷汗肢冷、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，心電監(jiān)護(hù)示血壓162/15，SPO271%，遵醫(yī)囑予其氧氣面罩8升/分持續(xù)吸入，行心肺復(fù)蘇術(shù)。12:18麻醉師予患者行氣管插管接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，氧流量10升/分。

1.2.3 緊急溶栓的治療

12:19遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液10ml內(nèi)加注射用尿激酶20萬(wàn)單位靜推，0.9%氯化鈉注射液500ml內(nèi)加注射用尿激酶80萬(wàn)單位以250ml/h持續(xù)靜脈泵入，患者心律、血壓下降，予阿托品0.5mg、腎上腺素2mg靜推升心率，穩(wěn)定血壓抗休克。同時(shí)急查血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒓♀}蛋白I0.13ng/ml，D-二聚體(D-D)3.98mg/L，尿素(干片法)3.5mmol/L，肌酐(干片法)51.0ummol/L，鉀(干片法)2.31mmol/L，二氧化碳（干片法）11.0mmol/L。予碳酸氫鈉注射液250ml靜滴以堿化尿液、糾正酸中毒，0.9%氯化鈉注射液500ml內(nèi)加10%氯化鉀注射液15ml靜滴補(bǔ)鉀。予物理降溫保護(hù)腦細(xì)胞，予深靜脈置管，0.9%氯化鈉注射液250ml內(nèi)加鹽酸多巴胺多巴胺持續(xù)靜脈滴注升血壓，后患者上壓波動(dòng)在73-100mmHg，下壓波動(dòng)在40-63mmHg。

1.2.4 心肺復(fù)蘇成功后的護(hù)理

13：53遵醫(yī)囑暫停胸外心臟按壓，行床旁超聲心動(dòng)圖，心臟彩超結(jié)果示：右房、右室增大，主肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣重度關(guān)閉不全，左室壁輕度增厚，輕度肺動(dòng)脈高壓，右心功能減退。14:07患者瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，胸廓起伏，自主呼吸恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，SPO2在92%～98%間波動(dòng)。14:16患者躁動(dòng)不安，雙手、雙下肢揮動(dòng)，瞳孔直徑為6mm，患者病情危重，醫(yī)患溝通后遵醫(yī)囑將患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防性處理

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血凝塊出現(xiàn)在體內(nèi)（通常位于小腿或大腿）深靜脈中；而肺栓塞是指血凝塊脫落并進(jìn)入肺動(dòng)脈。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians，ASSP）深靜脈血栓預(yù)防指南中對(duì)深靜脈血栓形成危險(xiǎn)度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估。①低危：年齡＜40歲，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。②中危：行小手術(shù)，存在其他危險(xiǎn)因素；或年齡40-60歲的任何手術(shù)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。③高危：年齡＞60歲；或40-60歲，合并1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素。④極高危：手術(shù)患者，同時(shí)有年齡＞40歲、靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤或已知的高凝狀態(tài)等危險(xiǎn)因素，或大型骨科手術(shù)、擇期神經(jīng)外科手術(shù)、急性脊髓損傷。本例患者年齡＞50歲，有雙下肢靜脈曲張史，行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)后臥床史，對(duì)照術(shù)前心超，以右心負(fù)荷增高為主，且術(shù)后便秘，屬于DVT極高危因素。因此做好術(shù)前評(píng)估，檢查患者的下肢，量取雙腿圍，術(shù)后早期下床鍛煉，告知其排便勿用力，避免腹內(nèi)壓增高，必要時(shí)以開(kāi)塞露通便。

2.2 術(shù)后急性肺栓塞的觀察與診斷

本例患者于排便后突發(fā)胸悶不適，后迅速發(fā)生臉色蒼白，冷汗淋漓，氣喘肢冷，意識(shí)迅速喪失，床邊心超示肺動(dòng)脈壓力PASP45mmHg，EF68%，會(huì)診后考慮為“肺栓塞”。心電圖有下壁ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)新發(fā)Q波，肌鈣蛋白升高明顯，因此尚不能排除急性心肌梗死可能，當(dāng)時(shí)搶救是十分及時(shí)且得當(dāng)?shù)?，即使存在急性心臟事件，治療也以溶栓抗凝為主。護(hù)士觀察到癥狀后立即通知醫(yī)生，迅速給予心肺復(fù)蘇術(shù)、尿激酶溶栓、阿托品、鹽酸腎上腺素、鹽酸多巴胺升壓，至心電監(jiān)護(hù)示生命體征漸好轉(zhuǎn)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU求進(jìn)一步治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、迅速診斷為患者的搶救爭(zhēng)取了時(shí)間。

2.3 早期及時(shí)溶栓的護(hù)理

尿激酶是從新鮮尿液中提取的一種活性蛋白質(zhì)，它不僅可以直接激活血液中的纖溶酶原，使之變?yōu)榫哂谢钚?、能水解纖維蛋白（原）的纖溶酶，作用于血栓表面，而且它對(duì)血栓內(nèi)部的纖維蛋白有很強(qiáng)的親和力，能迅速的滲入到血栓內(nèi)部，促使纖維蛋白（原）水解，從而進(jìn)一步加速血栓的溶解。在血栓發(fā)生的三天內(nèi)，其中含有豐富的水分，酶的活性強(qiáng)，易溶解。早期研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶開(kāi)始用藥時(shí)間越早，療效越好。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）》，尿激酶溶栓治療方案如下:負(fù)荷量4400U/kg，靜脈注射10min，隨后以2200U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：以20000U/kg量持續(xù)靜脈滴注2h。

尿激酶不得用酸性液體稀釋?zhuān)悦馑幮陆担胰芙夂笠资Щ?，因此，?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.4 溶栓后并發(fā)癥的護(hù)理

出血傾向的觀察：出血是溶栓后主要并發(fā)癥。出血最常發(fā)生于血管穿刺部位，另外也可能發(fā)生自發(fā)性出血，如消化道出血、腹膜后出血和顱內(nèi)出血。溶栓治療大出血的平均發(fā)生率為6.3%左右。而最致命性的大出血為顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1.2%。在溶栓治療時(shí)，應(yīng)該盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免靜脈切開(kāi)、動(dòng)脈穿刺以及其他侵入性操作。本例患者胸外按壓時(shí)間長(zhǎng)，高達(dá)1.5小時(shí)，為預(yù)防肋骨骨折刺破胸膜血管，轉(zhuǎn)入ICU后注意觀察胃引流管，尿管，氣道內(nèi)有無(wú)血性液體引出，每4小時(shí)查一次血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原等，維持INR2.5左右，調(diào)整抗凝劑量。注意動(dòng)態(tài)復(fù)查監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，警惕活動(dòng)性出血。

再灌注心率失常的觀察護(hù)理：再灌注心率失常表現(xiàn)多樣，但以室性心律失常多見(jiàn)，常發(fā)生突然，嚴(yán)重者可發(fā)生致死性室性心律失常，故護(hù)士應(yīng)注意患者在胸痛明顯緩解、無(wú)泵衰竭卻突然出現(xiàn)快速室性心律失常時(shí)，疑為再灌注心律失常，及時(shí)同醫(yī)生做好電復(fù)律等準(zhǔn)備工作。

低血壓狀態(tài)的觀察護(hù)理：溶栓引起的低血壓狀態(tài)發(fā)生率為7.7%～16%，出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時(shí)，無(wú)論其原因如何，都應(yīng)暫時(shí)停溶栓治療。對(duì)一般狀態(tài)好的患者可單純采用休克體位，加快輸液速度使病情好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)使用升壓藥，首選多巴。

2.5 給予家屬心理支持，減少糾紛發(fā)生

急性肺栓塞患者一般發(fā)病急、病情變化快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。急性肺栓塞是難以預(yù)料的悲劇性事件，因此發(fā)生肺栓塞時(shí)對(duì)患者的家屬是一個(gè)沉痛的打擊，心理創(chuàng)傷巨大。護(hù)士給患者家屬以心理支持和關(guān)懷，充分告知在積極搶救下依然可能無(wú)法挽回患者生命，以及長(zhǎng)時(shí)間胸外按壓后出現(xiàn)胸骨骨折等并發(fā)癥，安慰患者家屬，盡力解決一些實(shí)際困難，并充分理解家屬的某些過(guò)激言行，盡量緩解家屬的痛苦，避免和減少糾紛的發(fā)生。

3 小結(jié)

急性肺栓塞發(fā)病急驟，病情重，預(yù)后差，是目前醫(yī)院中最常見(jiàn)的死亡原因之一。溶栓治療是非常有效的治療措施。由于溶栓治療的時(shí)間窗有限，對(duì)有確診溶栓指征的病例盡早開(kāi)始溶栓治療是取得良好治療效果的關(guān)鍵。經(jīng)驗(yàn)表明，護(hù)理人員需要全面掌握DVT及APE的相關(guān)知識(shí)，并提高自身對(duì)APE的相關(guān)搶救護(hù)理能力，在搶救治療的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中，嚴(yán)密觀察病情，充分做好腦保護(hù)，為患者成功救治提供具有專(zhuān)業(yè)價(jià)值的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。護(hù)理工作中，應(yīng)通過(guò)分析每個(gè)患者具備哪些危險(xiǎn)因子，評(píng)估可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，加強(qiáng)巡視及病情觀察，及時(shí)給予預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)。