鄧輝艷,孫源博,王曉莉,李桂芹

(1.牡丹江醫(yī)學院研究生院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院腎內科，黑龍江 牡丹江 157011)

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)作為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一，其發(fā)病率及死亡率正在逐年升高。腎移植、終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)、透析患者均處于動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的高危風險之中[1]。小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low-density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)是臨床血脂常規(guī)檢查中的檢測指標之一，研究表明：血清sdLDL-C的升高與多種疾病密切相關，其提示疾病進展及預后的作用已經(jīng)引起了人們的廣泛關注。據(jù)報道，sdLDL-C可作為多種慢性臨床疾病，特別是心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)死亡風險及預后的重要指標之一[2]。sdLDL-C受到重視最初起源于其在致AS方面的研究進展。但最近研究發(fā)現(xiàn)，高水平的sdLDL-C可預測冠心病、糖尿病、腦梗死、代謝綜合征、頸動脈斑塊、脂肪肝等疾病。據(jù)有關腎臟病的報道，sdLDL-C與腎移植、慢性腎臟病患者的死亡風險顯著相關，已成為預測腎臟病患者合并CVD死亡率及預后的又一新生化指標[2-3]。實驗和臨床研究提示，隨著CKD進展，血脂代謝紊亂可能會進一步發(fā)展，影響腎臟功能，最終可能加速慢性腎衰竭(chronic renail failure,CRF)的發(fā)生及進展[4]。高脂血癥和被修飾的sdLDL-C顆粒的持續(xù)積累是AS和CKD的共同特征[5]。有研究證實，sdLDL-C在AS發(fā)生及進展中發(fā)揮了至關重要的作用，AS的發(fā)展與CKD患者血脂分布的持續(xù)性改變相關[6]。本文旨在進一步探討sdLDL-C與CKD的發(fā)生及病情進展的關系。

1 sdLDL-C與CKD患者并發(fā)CVD的關系

Mikolasevic等[1]、Shen等[2]和Chen等[4]的研究均報道，sdLDL-C為致AS最為重要的脂蛋白亞型之一，是預測CVD發(fā)生及發(fā)展的獨立危險因子，而CVD是CKD患者臨床死亡的主因。當GFR<50～60mL/(min·1.73m2)時，CKD患者因CVD死亡的風險顯著增高；當GFR<45mL/(min·1.73m2)時，死亡風險是成倍增長的[7]。隨著腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)的逐漸下降，肌酐清除率(creatinine clearac rate,CCr)降低，蛋白代謝的最終代謝產物過度潴留于血管系統(tǒng)，造成人體血管的損傷，CKD并發(fā)CVD的風險增加[7-8]。對于CKD患者，包括正在接受血液透析(hemodialysis,HD)或者腎臟移植等治療的患者，CVD的死亡率是同年齡正常人群的50～500倍[9]。因而，美國腎臟協(xié)會已經(jīng)建議CVD的極高危組包括CKD患者[8]。CKD加速AS及斑塊形成的發(fā)病機制已成為目前試驗及臨床研究中的熱點問題。多項研究[8]都證實冠狀動脈粥樣硬化與CKD患者GFR水平呈明顯正相關。研究表明，與CVD發(fā)生風險密切相關的不僅僅是高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的水平，還有HDL、LDL的性質[10]。實際上，sdLDL-C已成為新的CVD危險因素[3]。Shen H等[2]對145例CKD3期-4期的患者，進行了一項為期4年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)CKD患者血清sdLDL-C濃度的升高與CVD發(fā)生的風險之間存在著重要的相關性。多變量Cox回歸分析表明：sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C是CVD發(fā)生的獨立風險因素。AS的持續(xù)進展導致了血管管腔狹窄、冠脈灌注減少、心肌缺氧缺血，從而引起急性心肌梗死(acute myocardil infarction,AMI)，心力衰竭甚至猝死。Tsai等[11]、Zhang等[12]、和Snmez等[13]的相關研究均表明，sdLDL-C的水平與CVD發(fā)生風險呈明顯相關性。即便經(jīng)過藥物治療及早期的血管重建依然無法降低CVD的風險，因為它不同于傳統(tǒng)的危險因素[14]。

2 sdLDL-C與CKD的相關性及臨床應用

2.1 sdLDL-C與CKD的關系sdLDL-C作為促CVD發(fā)生的危險因素之一，對CVD發(fā)生風險的增加發(fā)揮著特別重要的作用[11-12,14]。因此，可以提出一個合理的假設：在CKD患者中，測定血清sdLDL-C濃度對于CKD患者病情的診斷或評估可能有一定的價值。血脂異常是CKD患者常見的并發(fā)癥之一，與GFR下降的程度有關，脂質譜的變化受蛋白尿嚴重程度、腎功水平等影響[15-16]。非透析CKD患者(G1-4)HDL下降，甘油三酯(triglyceride，TG)升高，TC、LDL-C正?；蚪档?。但在此類患者中，導致AS的脂質是十分隱匿的，這些脂質包括：IDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇(very low-density lipoprotein cholesterol,VLDL-C)、載脂蛋白B(apolipoprotein B,ApoB)、脂蛋白a(lipoprotein(a),Lp(a))和sdLDL-C[1]。不同研究表明[1,6]：在CKD1-4期，血清sdLDL-C水平是升高的，但在ESRD及HD患者中，sdLDL-C是通常降低的。劉軍[17]進行了一項不同腎小球濾過率患者sdLDL水平的回顧性研究，將153名研究對象分為3組：腎小球濾過率<35 mL/(min·1.73m2)組、腎小球濾過率35～60 mL/(min·1.73m2)組、腎小球濾過率>60ml/(min·1.73m2)組，研究顯示，CKD分期、GFR水平不同，血清sdLDL水平存在顯著性差異，進一步說明sdLDL水平隨著GFR的下降發(fā)生著相應的變化。CKD是一個氧化應激增加、免疫炎癥、內皮功能障礙、間質肌成纖維細胞活化、Wnt/bei/β-catenin信號通路的激活的過程，sdLDL-C水平的升高與慢性腎功能不全密切相關。CKD患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于健康人群，表現(xiàn)為TG、TC升高，HDL-C 降低和小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein,sdLDL)的蓄積，促成AS，導致CVD[18]。Moradi[19]、Bang[20]已經(jīng)表明：尿毒癥環(huán)境可阻礙血清HDL的有利作用，如保護低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)免受氧化的能力、反膽固醇轉運能力、抗炎特性。2012年，Chu M等[21]對131例CKD患者以及從香港、澳門招募的121名年齡和性別相匹配的對照者，進行了血脂成分的測定。其中，sdLDL、極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein,VLDL)、IDL通過聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳法測定。研究結果顯示：與對照組相比，CKD患者TC、LDL-C、HDL-C顯著降低、VLDL、TG、中間密度脂蛋白(intermediated density lipoprotein,IDL)和sdLDL升高。與低TC和LDL-C相比，CKD患者的sdLDL和sdLDL/LDL比值明顯升高。CKD患者通常有高甘油三酯血癥，可能由以下機制引起：(1)肝臟TG脂肪酶及脂蛋白脂肪酶的活性下降是導致TG分解代謝延遲最重要的機制之一；(2)脂肪酶抑制劑，如：載脂蛋白C(apolipoprotein C-III,ApoC-III)水平的升高，也可使TG分解代謝延遲，另外，ApoC-III還參與了阻礙富含TG的脂蛋白(如：VLDL)的分解代謝；(3)肝臟合成富含TG的脂蛋白濃度的升高，使得TG水平升高等[22]。鑒于富含TG的脂蛋白分解代謝障礙，尤其是富含TG的VLDL，sdLDL的生成明顯增加。此外，肝臟釋放VLDL中的TG，經(jīng)過脂肪酶的水解作用，生成sdLDL。LDL亞類向小而致密顆粒的重新分配主要是由于TG濃度升高以及隨之增強的膽固醇酯轉運蛋白(cholesterol ester transfer protein,CETP)和肝脂肪酶活性所致。因此，在高甘油三酯的受試者中，預測sdLDL-C升高是合理的[23]。sdLDL-C可作為一個診斷性生物標志物，并與其他生物標志物結合起來用于糖尿病腎病的早期診斷、評價和病情追蹤[25]。因此，未來sdLDL-C將越來越多地被應用于CKD患者CVD以及其他與血脂異常相關性疾病的風險評估[22]。

CKD患者sdLDL-C水平，除了受到與腎功能不全、營養(yǎng)不良、藥物等因素影響以外，同時還受到炎性指標(如：半乳糖凝集素-3)的影響。2014年，Savic等[6]進行了一項在CKD患者中血清半乳糖凝集素-3和sdLDL-C是否存在獨立聯(lián)系的相關性研究，納入HD100例和透析前患者50例，以及94名健康人作為研究對象。研究表明：在CKD的不同階段，血清sdLDL-C的濃度及比例有相應的改變。研究發(fā)現(xiàn)HD前組和HD組的半乳糖凝集素-3水平高于對照組，有顯著性差異。HD前組sdLDL-C濃度最高，HD組最低。半乳糖凝集素-3增高的CKD患者，其血清sdLDL-C水平顯著高于半乳糖凝集素3低水平的對照組。結果表明，sdLDL-C是決定半-乳糖凝集素-3濃度的獨立因素。在半乳糖凝集素-3水平升高的CKD患者中，其血清sdLDL-C水平顯著升高。此外，Savic等[6]對CKD患者的sdLDL-C、半乳糖凝集素-3水平進行了相關分析，結果顯示sdLDL-C與TC和LDL-C濃度呈正相關。這項研究證實在CKD患者AS進展過程中，sdLDL-C與半乳糖凝集素-3之間存在著復雜的相互作用[3]。

2.2 HD患者中血清sdLDL-C水平的變化Savic等[6]將150例CKD患者分為兩組(HD前組與HD組)，94例作為健康對照組，進行了一項對三組血清sdLDL-C水平的對照研究。研究結果揭示HD前組sdLDL-C的濃度最高，HD組的sdLDL-C水平最低。HD患者的血清TC、LDL-C和TG水平下降以及隨后sdLDL-C水平降低可能是由于此類患者存在長期營養(yǎng)不良導致。HD和透析前患者中LDL亞類分布存在一定的差異，出現(xiàn)這種差異可能是由透析前組患者存在更為嚴重的血脂紊亂所致。在CKD進展過程中，伴有大量蛋白尿的患者，常常伴發(fā)血脂異常，進一步加重腎臟損傷。ESRD患者可繼發(fā)血脂異常，同時出現(xiàn)血清TG升高、高膽固醇血癥,CM、VLDL、IDL、LDL增加，而HD明顯降低，從而形成惡性反饋環(huán)，加速患者病情進展[5,19]。

3 sdLDL-C與藥物

目前，已有大量國內外文獻報道，sdLDL-C可作為新的生物化學標志物，用于監(jiān)測飲食及降脂藥物的治療效果。2014年，Takagi等[25]為明確瑞舒伐他汀對降低CKD患者血清sdLDL-C水平的臨床效果，對7802例CKD患者患者進行一項回歸薈萃分析。研究顯示，對于降低血清sdLDL-C水平的治療作用，瑞舒伐他汀比阿伐他汀似乎更有效。但目前尚不清楚通過改變sdLDL-C顆粒大小是否能延緩CKD的進展?？傊?，瑞舒伐他汀強化治療可以降低血清LDL及sdLDL-C水平。Zeljkovic[3]等在免疫抑制治療對LDL和HDL顆粒特征影響的研究中指出，接受環(huán)孢菌素治療的患者與他克莫司治療患者相比，sdLDL-C和sdLDL-apoB濃度即(sdLDL-apoB/血清apoB)×100%顯著升高。

4 結論

機體血脂代謝紊亂是導致CKD進展的重要風險因素之一，有研究報道[26]，sdLDL-C是一種可預測AS發(fā)生及進展的脂質顆粒。此外，AS是繼發(fā)于血管損傷的炎癥反應，炎癥因子在AS發(fā)生及進展的全過程均具有持續(xù)的作用。易被氧化修飾的sdLDL-C極易黏附于血管壁，致AS，進而加速CKD的進展。CKD的發(fā)生與進展可與血清sdLDL-C水平存在著一定的相關性。但sdLDL-C導致腎損害并加速CKD發(fā)生及進展的具體機制尚未完全清楚，無法完全明確因果關系，有待進一步研究探討。