陳金融

防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院 廣西防城港 538021

在現(xiàn)階段的甲狀腺手術(shù)治療過程中，通過肉眼觀察并有效識別RLN 是避免患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的一大重要途徑。然而，肉眼觀察存在著無法有效判斷患者神經(jīng)功能是否完整的不足之處，因此而導致的患者術(shù)后RLN 暫時、永久性麻痹情況也時有發(fā)生。為此，在甲狀腺手術(shù)中應用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)能夠在確?；颊呱窠?jīng)功能完整性的同時，提高及手術(shù)治療效果。并且，該種神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)包括了間斷性術(shù)中監(jiān)測（I-IONM)以及持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（C-IONM）兩種。下面，文章將對其進行相關(guān)綜述。

1 甲狀腺手術(shù)中I-IONM 的患者RLN 保護

臨床研究證實：在術(shù)中應用I-IONM，能夠幫助手術(shù)操作人員快速、準確地找到患者RLN。有數(shù)據(jù)顯示，I-IONM 的有效應用可將RLN 的識別率從90%提升至99.3%。I-IONM 通過良好的導航作用，有效降低了患者甲狀腺手術(shù)操作的盲目性并縮短其手術(shù)進行時間。然而，部分醫(yī)學研究在對比應用I-IONM 與單獨顯露RLN兩個對照組的RLN 損傷率后提出了以下觀點：I-IONM 僅能提高患者于甲狀腺手術(shù)中的RLN 總損傷率（即暫時性損傷率以及永久性損傷率），卻無法實現(xiàn)真正意義上的RLN 永久性損傷率有效降低等等。針對這一觀點，近一步的臨床研究表明：首先，將研究對象定位于需要接受甲狀腺手術(shù)的患者。其次，甲狀腺囊腫或甲狀腺腺瘤部分摘除、摘除術(shù)等手術(shù)的風險性較低，在該類手術(shù)中患者出現(xiàn)RLN 損傷的概率本身就處在較低水平。這種情況下，對患者進行I-IONM 應用后的RLN 損傷率進行對比并不具備太大的研究意義。此外，該類手術(shù)中I-IONM 的應用還存在著加大手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)儀器的依賴性以及患者接受手術(shù)治療的經(jīng)濟負擔等弊端。想要實現(xiàn)具有研究意義的I-IONM 對RLN 保護效果對比分析，應當將手術(shù)類型定位于高風險的甲狀腺手術(shù)。

于臨床診治中最為常見的高風險甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺癌根治術(shù)、再次甲狀腺手術(shù)以及甲狀腺次全切除術(shù)等等。經(jīng)實驗研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)顯露RLN 的手術(shù)組進行對比，I-IONM 在以上手術(shù)中的RLN 損傷率得到了顯著降低。并且與對照組相比，應用I-IONM的研究組患者在暫時性、永久性的RLN 以及總RLN 損傷率都得到了明顯降低。由此可見，I-IONM 與甲狀腺手術(shù)中的應用能夠起到一定的RLN 保護作用，可將其推廣應用于高風險甲狀腺手術(shù)的臨床常規(guī)治療中。此外，仍有部分臨床實驗研究表明：I-IONM 于高風險甲狀腺手術(shù)中的RLN 損傷率并未得到明顯降低。針對這種情況，實驗研究操作者需要考慮到手術(shù)過程中手術(shù)醫(yī)師對于I-IONM儀器的使用熟練度等都會對其研究結(jié)果造成一定影響。

隨著近年來I-IONM 應用技術(shù)的有效提高，I-IONM 在高風險甲狀腺手術(shù)中對RLN 損傷判斷的敏感度已經(jīng)高達86%，并且其對術(shù)后患者聲帶麻痹等的陽性預測值也升高至60%。不過，手術(shù)過程中不同麻醉方式的選擇、肌松藥用量的不同、術(shù)中氣管插管的不同以及可能出現(xiàn)的儀器故障、信號中斷都會對其敏感值等造成影響[1]。此外，由于I-IONM 為間斷性、非持續(xù)性的檢測手段，患者于間歇期間的操作不當?shù)热杂锌赡芤l(fā)RLN 損傷。因此，臨床研究逐漸將研究焦點由I-IONM 向C-IONM 的應用價值轉(zhuǎn)變。

2 甲狀腺手術(shù)中C-IONM 的患者RLN 保護

C-IONM 是甲狀腺手術(shù)過程中一種應用自動周期性刺激電極，對患者迷走神經(jīng)進行直接、持續(xù)性刺激的監(jiān)測技術(shù)，并由此對患者的RLN 產(chǎn)生間接刺激。通過有效觀察顯示于神經(jīng)監(jiān)測儀上的肌電圖波形，能夠借助其肌電信號、振幅、潛伏期變化等進行患者迷走神經(jīng)、RLN 完整性以及電生理功能的實時狀況分析[2]。不過，由于C-IONM 在最近幾年才得以研究發(fā)展，我國對于C-IONM 的研究尚處于初級階段。這當中最引發(fā)醫(yī)學研究者關(guān)注的便是APS 電極的持續(xù)性刺激，是否會對患者的迷走神經(jīng)以及其他系統(tǒng)造成較為突出的安全隱患。

迷走神經(jīng)在持續(xù)性的刺激下可能會表現(xiàn)出以下不良反應：患者吞咽困難、聲音變化、呼吸模式改變等。不過有實驗研究表明：在患者的全麻狀態(tài)下應用C-IONM，能夠大幅降低因迷走神經(jīng)持續(xù)刺激而造成的不良反應嚴重程度，最終促使患者機體功能恢復正常。例如，對患者應用5mA 的強電流進行15min 的迷走神經(jīng)刺激研究，結(jié)果證實患者的副交感神經(jīng)張力雖然有所增加，但其TNF-α 及血流動力學水平并未發(fā)生明顯變化。并且，迷走神經(jīng)的持續(xù)性刺激也并未對患者的血壓及心率情況造成較大影響。再加上其對患者胃酸分泌、胃泌素等的影響也較小，患者并未在實驗研究后出現(xiàn)與C-IONM 相關(guān)的惡心或是嘔吐等癥狀。由此可見，在甲狀腺手術(shù)過程中依據(jù)安全標準及步驟有效放置APS 電極并不會對患者的迷走神經(jīng)造成較大力度的機械損傷，C-IONM的安全性有所保證。

與I-IONM 相比，C-IONM 的臨床監(jiān)測過程更為持續(xù)，因此該種監(jiān)測技術(shù)對于甲狀腺術(shù)中患者RLN 功能的完整性判斷及監(jiān)測效果更佳。與肉眼識別RLN 對照組患者相比，C-IONM 的有效應用能夠幫助研究組患者通過信號變化更早地預測并判斷RLN早期損傷。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)醫(yī)護人員可通過及時糾正或調(diào)整牽拉、吸引等即將造成患者神經(jīng)隱性損傷的危險操作[3]，有效降低患者RLN 的損傷率。與此同時，提高患者高風險甲狀腺手術(shù)的技術(shù)水平與安全性。并且研究證實：即便C-IONM 不能完全避免患者在手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)的RLN 損傷，但一定能夠有效降低患者RLN 損傷嚴重程度，在此基礎(chǔ)上縮短患者術(shù)后神經(jīng)恢復的時間。不過，現(xiàn)階段的C-IONM 臨床研究及實踐還未取得較大程度上的研究進展，并且由于C-IONM 的費用昂貴等原因促使其在甲狀腺手術(shù)過程中的應用及推廣較為緩慢。再加上使用過程中出現(xiàn)的氣管導管脫落、迷走神經(jīng)刺激電極脫落等特殊情況可能會誘導手術(shù)醫(yī)生做出錯誤判斷，并因此而造成患者不必要的RLN 損失情況。為此，臨床醫(yī)學需要進一步加大對C-IONM 研究力度，以此實現(xiàn)甲狀腺手術(shù)中RLN的有效保護。

3 結(jié)束語

綜上所述，IONM（I-IONM 以及C-IONM）于甲狀腺手術(shù)的有效應用，取得了降低患者RLN 損傷率等的RLN 良好保護作用。通過刺激電極對患者的迷走神經(jīng)進行刺激，進一步實現(xiàn)對患者RLN的間接或直接刺激，患者的神經(jīng)沖動在此基礎(chǔ)上傳入其喉支配聲帶肌。通過觀察肌電圖的肌電信號及提示音變化，醫(yī)護人員能夠?qū)颊叩拿宰呱窠?jīng)、RLN 完整性等做出有效判斷。并且，I-IONM在應用過程中所體現(xiàn)出的非持續(xù)性監(jiān)測弊端，能夠在C-IONM 的進一步研究及應用推廣中得以彌補。為此，臨床醫(yī)學研究人員應不斷加大甲狀腺手術(shù)中IONM 對RLN 保護作用的研究力度，不斷提高患者的手術(shù)安全性。