曹旭晨

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺一科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

解剖是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，熟悉解剖利于手術(shù)。乳腺外科亦是如此，但乳房的解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。本文論述的筋膜在乳房手術(shù)的價(jià)值似乎微乎其微，并常于根治性手術(shù)中被去除，而被忽略。微創(chuàng)外科的進(jìn)展與腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使筋膜的重要性日益凸顯。然而，筋膜在乳腺手術(shù)中的價(jià)值依然如故。乳房再造手術(shù)的出現(xiàn)，也未提升筋膜的價(jià)值。

精準(zhǔn)治療的概念，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)師與病人對(duì)再造乳房外觀的共同要求，使筆者進(jìn)一步研究、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討得失，總結(jié)取舍，對(duì)筋膜在乳腺外科中的價(jià)值有了更深刻的理解，在此與同道分享，以利共同提高。

筋膜的概念與胚胎發(fā)育

筋膜起源于中胚層。乳腺起源于外胚層，通常認(rèn)為乳腺由汗腺組織分化而來(lái)。其沿著腋窩到腹股溝，在淺筋膜中發(fā)育。胸部筋膜分為淺筋膜和深筋膜。乳腺位于皮膚淺筋膜淺層與深層之間。胚胎第4周，受遺傳和激素調(diào)控的影響，乳腺嵴處的外胚層局部增厚，胚胎第5周時(shí)形成乳芽。之后乳芽向深部生長(zhǎng)，并逐漸形成第二乳芽和乳腺小葉。胚胎12周后第二乳芽繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)出分支，形成連接腺葉和乳頭的放射狀網(wǎng)路。

乳腺手術(shù)相關(guān)的筋膜解剖

一、淺筋膜的解剖結(jié)構(gòu)

（一）淺筋膜淺層

淺筋膜的淺層位于皮下脂肪組織中。鎖骨下區(qū)的淺層筋膜極薄，與胸大肌筋膜緊密相連，向下、向外分別延續(xù)為腹壁及胸壁皮下脂肪結(jié)締組織，向內(nèi)與對(duì)側(cè)淺筋膜淺層延續(xù)。淺筋膜起源于乳腺上極的第2肋水平，在第4肋水平以上連續(xù)而清晰，在乳暈下方逐漸消失（見(jiàn)圖1）[1]。乳房下極的筋膜在矢狀面上呈放射狀三角形結(jié)構(gòu)，被稱為“三角聚集筋膜”。其基底位于第5肋骨骨膜（胸大肌與腹直肌交界處），扇形放射狀直接與乳腺下極的真皮層相連。該筋膜大部分位于乳腺下皺襞，此處無(wú)淺筋膜淺層結(jié)構(gòu)。在乳腺下皺襞下方1 cm處，乳腺Scarpa筋膜出現(xiàn)。此處有一些水平分布的筋膜連接腹直肌筋膜和表皮。

圖1 乳腺筋膜

也有部分相反觀點(diǎn)。Beer等[2]對(duì)62例行乳腺縮乳術(shù)的切除標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)44%的病例未見(jiàn)淺筋膜淺層，而在有淺層的病例中，42%不連續(xù)，且淺筋膜淺層與表皮之間的距離也并非恒定不變（見(jiàn)圖2）。但這是對(duì)縮乳標(biāo)本的研究，難以反映乳腺的整體情況。

圖2 淺筋膜淺層與表皮之間的關(guān)系

（二）乳頭乳暈復(fù)合體處的淺筋膜

對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體處的淺筋膜結(jié)構(gòu)的研究很少。Komiya等[3]研究發(fā)現(xiàn)乳房淺筋膜淺層在乳暈下延續(xù)，至距離乳頭平均1 cm處明顯增厚，并反折。顯微解剖可見(jiàn)此處淺筋膜淺層由含有平滑肌的膠原彈力纖維組成，在增厚的反折處包繞乳管、神經(jīng)及血管系統(tǒng)（見(jiàn)圖 3、4）。

圖3 乳暈處的筋膜結(jié)構(gòu)

圖4 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)皮下脂肪層有一層致密的纖維束，其在乳頭下方反折

（三）Cooper韌帶

乳腺的筋膜包繞乳腺小葉形成小葉間隔，即Cooper韌帶，向后連于胸肌筋膜，向前連于皮膚，對(duì)乳腺組織和脂肪組織起支持作用，并保持其彈性、硬度和外形。使乳腺既在皮下有一定的活動(dòng)度，又在直立時(shí)不至于明顯下垂。

（四）淺筋膜深層

淺筋膜深層位于整個(gè)乳腺腺體的后方。淺筋膜淺層與深層包繞整個(gè)乳腺腺體。淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間，組織疏松呈空隙狀，稱乳房后間隙（見(jiàn)圖5）。其可使乳房在胸壁上有一定的活動(dòng)度。

圖5 乳房后間隙

二、深筋膜的解剖結(jié)構(gòu)

胸部的深筋膜即胸固有筋膜分為兩層。

淺層遮蓋于胸大肌表面（胸大肌筋膜）（見(jiàn)圖6），向上附著于鎖骨骨膜，內(nèi)側(cè)與胸骨骨膜結(jié)合，外側(cè)移行于覆蓋前鋸肌的筋膜，向下移行于腹直肌筋膜。

圖6 胸深筋膜淺層

深筋膜淺層在三角肌、胸大肌三角處及胸大肌下緣處與深筋膜深層結(jié)合（見(jiàn)圖7），向后越過(guò)腋窩底部，在背闊肌前緣處，移行于背部筋膜，并在腋窩部形成淺層腋筋膜。淺層腋筋膜內(nèi)側(cè)與前鋸肌相連，外側(cè)與臂筋膜延續(xù)。

深筋膜深層位于胸大肌深面，在腋窩內(nèi)側(cè)壁覆蓋肋間肌、前鋸肌，并與肩胛下極筋膜相連。此處筋膜較薄，向下逐漸增厚。深筋膜深層向上分兩層，包繞鎖骨下肌形成鎖骨下肌鞘，然后附著于鎖骨骨膜。向下也分為兩層，從前、后兩面包繞胸小肌，形成胸小肌鞘。胸小肌以上部分稱為鎖胸筋膜。胸小肌內(nèi)側(cè)緣部形成一個(gè)圓形空隙，胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支和胸前神經(jīng)的分支由此穿出至胸大肌，頭靜脈和淋巴管則由此進(jìn)入腋腔（見(jiàn)圖8）。此筋膜內(nèi)側(cè)緣纖維粗厚如鐮狀韌帶，即為自鎖骨跨過(guò)第1肋間分布到第2肋間的筋膜。深層筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜。

圖7 胸深筋膜淺層和深層的關(guān)系[4]

圖8 胸深筋膜深層

腋筋膜由胸深筋膜深、淺兩層在腋底部分融合而成，中央部分較薄，周緣部分較厚。中央部分有許多血管、神經(jīng)及淋巴管穿過(guò)，因上面有許多小孔，所以稱為篩狀筋膜。胸壁的皮下淋巴管通過(guò)腋窩的篩狀筋膜小孔，進(jìn)入腋窩內(nèi)。乳房外側(cè)的淋巴管通過(guò)這些小孔與腋窩內(nèi)的淋巴結(jié)相連。

三、乳腺周?chē)嚓P(guān)韌帶

Matousek等[1]發(fā)現(xiàn)，乳腺內(nèi)側(cè)筋膜（胸骨旁韌帶）較致密，其連接胸骨骨膜和局部表皮形成乳溝（見(jiàn)圖9）。乳腺上極第2肋水平以上存在“鎖骨韌帶”這一筋膜結(jié)構(gòu)，分為淺層和深層。鎖骨深韌帶直接從鎖骨發(fā)出，穿過(guò)胸大肌肌間溝連接于乳腺上皮。乳腺外上方的筋膜與胸大肌筋膜融合形成“胸大肌外側(cè)韌帶”，此韌帶起到固定乳腺外上方的作用（見(jiàn)圖10）。乳腺外下方的筋膜與胸大肌筋膜、胸小肌筋膜、前鋸肌筋膜融合形成“胸外側(cè)融合筋膜”（見(jiàn)圖11）。其延續(xù)于胸小肌筋膜形成“胸小肌懸韌帶”。

圖9 胸骨旁韌帶

圖10 胸大肌外側(cè)韌帶

圖11 胸外側(cè)融合筋膜

乳房下皺襞位于乳房下緣，在內(nèi)側(cè)第5、6肋骨的間隙。乳房下皺襞是決定乳房是否美觀的重要指標(biāo)（見(jiàn)圖12）。乳房下皺襞是否存在特殊的韌帶組織尚有爭(zhēng)議。

筋膜及韌帶的臨床意義

一、非整形時(shí)代筋膜及韌帶的意義

（一）診斷意義

乳腺病變一旦侵犯Cooper韌帶，韌帶的收縮作用就可引起局部凹陷，即酒窩癥，是診斷乳腺癌的重要臨床特征（見(jiàn)圖13）。

圖12 乳腺下極的三角聚集筋膜和乳房下皺襞

圖13 酒窩癥

（二）麻醉意義

局部浸潤(rùn)麻醉為乳腺良性病變手術(shù)的基本操作。局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，找到淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間的乳腺后間隙是保證麻醉效果的關(guān)鍵（見(jiàn)圖14）。

圖14 局部浸潤(rùn)麻醉

（三）手術(shù)意義

1.分離皮瓣：分離皮瓣是乳腺癌改良根治術(shù)的首要步驟，既要遵循無(wú)瘤原則，又要保證皮瓣血供。手術(shù)刀在皮下潛行分離（見(jiàn)圖15），解剖層面應(yīng)在淺筋膜的淺層，既減少術(shù)中出血，又降低癌細(xì)胞擴(kuò)散的概率。Torresan等[5]發(fā)現(xiàn)皮瓣厚度＞5 mm的病人更易殘留乳腺皮下腺體或病灶（見(jiàn)圖16）。

2.解剖標(biāo)志：尋找腋靜脈是乳腺癌改良根治術(shù)最重要的步驟，而喙鎖胸筋膜為其解剖標(biāo)志。打開(kāi)喙鎖胸筋膜，可見(jiàn)舌狀脂肪覆于腋靜脈表面。分離舌狀脂肪，即可顯露腋靜脈。

圖15 皮瓣游離方法（從外能看見(jiàn)手術(shù)刀的動(dòng)作）

圖16 乳腺真皮、皮下脂肪組織和乳腺腺體

3.淋巴結(jié)清掃：第三水平淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的難點(diǎn)，由于解剖位置較深，難以顯露術(shù)野。Kodama法從胸大肌肌間溝進(jìn)入，打開(kāi)鎖胸筋膜，便可直視下清掃此處淋巴結(jié)（見(jiàn)圖17）。

二、整形時(shí)代筋膜及韌帶的價(jià)值

（一）減少瘢痕

乳暈切口一直被認(rèn)為是乳房整形瘢痕最小、最美觀的切口（見(jiàn)圖18）。乳暈處淺筋膜在此反折、增厚。Lockwood[6]的研究認(rèn)為，用不可吸收縫線縫合乳暈區(qū)皮下淺筋膜層可減少瘢痕增生。

（二）維護(hù)外觀

乳腺的筋膜韌帶圍繞乳房形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖19），對(duì)支撐、保持乳房自然形態(tài)起重要作用。

環(huán)狀結(jié)構(gòu)為：①乳腺上極的 “鎖骨淺韌帶”和“鎖骨深韌帶”；②乳腺內(nèi)側(cè)的“胸骨旁韌帶”；③側(cè)方的“胸小肌懸韌帶”和“胸外側(cè)融合筋膜”；④乳腺下極的“三角聚集筋膜”。

乳房下皺襞結(jié)構(gòu)的保留對(duì)于維持乳房下部形態(tài)至關(guān)重要，有利于乳房假體置入后形成良好的乳房下部輪廓及形態(tài)。Nanigian等[7]的研究證實(shí)，乳房下皺襞始終位于胸大肌下緣以下。如完全剝離乳房下皺襞，將會(huì)徹底破壞胸大肌起點(diǎn)下段的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胸大肌松解，支撐作用消失，假體下移。乳房下皺襞以下罕見(jiàn)乳房腺體組織，故保留乳房下皺襞不違背腫瘤安全性原則。

圖17 Kodama法乳腺癌改良根治術(shù)

圖18 乳暈切口

圖19 乳腺的筋膜韌帶圍繞乳房形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)

相對(duì)于“看不見(jiàn)的”乳房下皺襞，“看得見(jiàn)的”乳溝對(duì)于美觀更重要。但以往常忽視其重要性。術(shù)中保留胸骨旁韌帶的完整性，避免向中線方向的過(guò)度分離，有助于乳房再造形成更自然的乳溝形態(tài)。

以往乳房再造手術(shù)似乎一直忽視了乳房上部的重要性。通過(guò)對(duì)鎖骨深韌帶解剖的理解，術(shù)中注意保留其完整性，有助于維護(hù)乳房上部及腋尾部自然平滑的輪廓，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)良好的外觀。

（三）覆蓋假體

乳房再造手術(shù)中，胸外側(cè)融合筋膜的作用至關(guān)重要。既可直接利用完整的筋膜覆蓋假體，又可分離該筋膜，利用雙平面法進(jìn)行乳房再造（見(jiàn)圖20）。該筋膜可提供一個(gè)充滿彈性、柔韌性和更大的假體囊腔；同時(shí)又將假體與腋窩腔隔開(kāi)，以減少感染和血清腫的風(fēng)險(xiǎn)，有助于防止假體包膜攣縮。不但有助于保護(hù)血供，還對(duì)維持乳腺外下皺襞及外側(cè)輪廓起到關(guān)鍵作用。

圖20 雙平面假體乳房再造術(shù)

乳房再造手術(shù)中，可保留胸大肌筋膜。Dalberg等[8]的研究證明，對(duì)于早期乳腺癌，保留胸大肌筋膜對(duì)術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)明顯影響。保留胸大肌筋膜的完整性有利于防止術(shù)后假體外露、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié) 語(yǔ)

微創(chuàng)外科的進(jìn)展、腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，促使功能解剖學(xué)的出現(xiàn)。筋膜被賦予更深層次的作用與意義。雖然筋膜的價(jià)值在乳腺手術(shù)中不及腔鏡手術(shù)中重要，但仍帶來(lái)了驚喜。對(duì)筋膜解剖的深入了解，不僅有利于傳統(tǒng)手術(shù)技巧的提高，同時(shí)推動(dòng)乳房再造手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使更逼真、完美的乳房再造成為可能。避免其他非自體覆蓋材料所帶來(lái)的不良反應(yīng)。

重視細(xì)節(jié)，但切記不可矯枉過(guò)正。筋膜與皮膚、脂肪、肌肉之間存在著密切的關(guān)系，不應(yīng)忽視人體系統(tǒng)的整體性。所以，要以整體的觀念理解現(xiàn)有的解剖知識(shí)，從宏觀到微觀、整體到局部，深入認(rèn)識(shí)筋膜及其意義，以利于手術(shù)水平的提高。