王 健， 潘 欣， 唐 翠， 馬 樂， 曾思良

（1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院a.普外科，b.中心實驗室，c.放射科，上海 200090；2.上海師范大學天華學院康復治療學系，上海 201815）

開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的有效方案[1]。然而，22%～30%闌尾切除術(shù)病人的病理檢查報告呈陰性，即不需手術(shù)[2]。在西方國家，Alvarado和改良Alvarado評分系統(tǒng)已成功用于提高急性闌尾炎診斷的精度，然而這些評分系統(tǒng)應用于中東和亞洲時，敏感性和特異性水平一直很低[3]。因此，研究病理診斷與其他診斷指標之間的內(nèi)在聯(lián)系，有利于提高早期診斷正確率。

急性闌尾炎涉及的血液炎性標志物，主要有白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、中性粒細胞百分比（neutrophil percentage,N%）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞彈性蛋白酶活性、D乳酸、磷脂酶A2和白細胞介素6（interleukine-6，IL-6）等。其中WBC計數(shù)和N%雖不是特異性炎性指標，但應用最廣泛[4]。CRP是組織受感染炎性刺激時，由肝細胞合成的急性期蛋白質(zhì)，IL-6是其主要調(diào)控因子。CRP近年來已納入常規(guī)臨床檢測,成為診斷急性闌尾炎的指標之一[5]。目前經(jīng)循證醫(yī)學推薦，CT檢查用于診斷急性闌尾炎，包括闌尾腔擴張、周圍滲出、脂肪條索、闌尾糞石等征象[6]。本研究回顧性分析我院2014年10月至2016年4月期間收治的133例急性闌尾炎病人，在轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹壓痛、反跳痛基礎(chǔ)上，評估術(shù)前WBC計數(shù)和N%、血清CRP濃度以及術(shù)前腹部CT檢查闌尾炎癥征象與術(shù)后闌尾病理類型的相關(guān)性，繼而判斷將血液炎性標志物與腹部CT檢查的聯(lián)合應用，對于診斷急性闌尾炎的有效性?，F(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、一般資料

回顧分析2014年10月至2016年4月期間，在我院普外科診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)病人的住院記錄。將術(shù)前行CRP檢測和CT檢查的133例病人納入研究，不包括惡性腫瘤、肝病、近期合并其他感染性疾病病人。收集病人的性別、年齡、WBC計數(shù)、N%、CRP、CT分級、闌尾直徑和病理分級等資料。

二、病理檢查

闌尾組織經(jīng)常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色后封片。用Observer Z1顯微鏡行全片掃描，觀察組織大體特征。用油鏡觀察組織顯微特征。闌尾全層組織，包括漿膜層、肌層、黏膜下層及黏膜層中性粒細胞浸潤，診斷為急性闌尾炎[7]。急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾膿腫4型。本研究不單獨討論闌尾膿腫，因為少數(shù)手術(shù)治療，多采用非手術(shù)治療，常被病理科醫(yī)師歸為壞疽性或穿孔性闌尾炎。根據(jù)病理檢查特點分為3類：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎。

三、CT檢查

采用德國西門子64層 （SOMATOM Sensation 64,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）螺旋CT掃描儀，平掃范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。CT掃描技術(shù)參數(shù)：管電壓120 KV，管電流200 mA，掃描層厚5 mm，層間距3 mm，重建間隔0.625 mm，螺距為1.375∶1，進床速度為 55 mm/r，標準重建模式[8]。平掃發(fā)現(xiàn)回盲部團塊影，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，加做增強CT檢查，將闌尾病變與回盲部腸道病變、闌尾黏液囊腫和闌尾腫瘤相鑒別。增強CT掃描由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（300 mg/mL），注射速率3.0 mL/s。注射碘海醇后延遲25 s，行動脈期增強掃描，延遲60 s，行門靜脈期掃描。掃描參數(shù)同平掃。

所有133例 （2例加做增強CT檢查診斷為闌尾炎）CT檢查由兩位高年資、腹部成像經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師評估。兩位放射科醫(yī)師不知曉醫(yī)療記錄，包括實驗室檢查結(jié)果和外科病理診斷，但知曉CT檢查均為右下腹疼痛，疑似急性闌尾炎。主要分析急性闌尾炎CT檢查5種表現(xiàn)：闌尾直徑、闌尾壁變化、盲腸變化、闌尾周圍炎性條索、闌尾周圍蜂窩織炎或膿腫形成[9]。

闌尾直徑是充分放大視圖下測量的最大直徑。闌尾壁變化為管壁全周均勻性增厚＞2 mm并強化，也可局部強化缺損。盲腸變化為盲腸壁增厚或盲腸壁與盲腸周圍積液增厚。盲腸與升結(jié)腸遠端的正常壁厚作比較，來確定盲腸壁增厚。闌尾周圍炎性條索分為缺如、輕中度、重度3種。輕中度炎性條索為增加衰減系數(shù)時，闌尾系膜或腹膜后的明顯模糊脂肪。闌尾周圍蜂窩織炎為闌尾周圍脂肪呈彌漫性實質(zhì)性炎癥，伴不明積液。闌尾膿腫為不連續(xù)積液，像墻壁一樣包圍闌尾。根據(jù)CT檢查達成一致的診斷，將病人分為4個等級（見表1）。

四、血液炎性標志物

病人入院后24 h內(nèi)即采外周靜脈血分離血清，CRP檢測采用速率散射免疫比濁法，儀器為德國西門子公司BNⅡ特定蛋白質(zhì)分析儀，WBC和N%在日本Sysmex XN-3000全自動血液分析流水線上完成。 正常范圍為 WBC （3.5～9.5）×109/L、N%50.0%～70.0%。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲線分析和相關(guān)分析方法。最佳診斷臨界值 （截斷值）采用約登指數(shù)（Youden index）最大法確定[10]。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、病人特征

133例病人特征，炎性標志物檢查、CT檢查和病理檢查結(jié)果見表2。術(shù)后無死亡。

二、ROC曲線分析

根據(jù)所測WBC計數(shù)、N%、CRP濃度檢測結(jié)果及CT檢查闌尾直徑，分別行病理檢查分級單純性與化膿性闌尾炎、單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎、化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎相關(guān)ROC曲線（見圖1）。ROC曲線相關(guān)結(jié)果見表3。

WBC計數(shù)、N%和闌尾直徑在單純性與化膿性闌尾炎中有較好的ROC曲線下面積 （area under the ROC curve,AUC）（AUC=0.7～0.9，P＜0.01），具有臨床鑒別診斷價值；而CRP濃度無鑒別診斷價值（AUC=0.565，P=0.429）。

WBC計數(shù)、N%、CRP濃度和闌尾直徑檢測指標在單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎均有較好的AUC（AUC=0.879～1.0 之間，P＜0.01），具有臨床鑒別診斷價值。

CRP濃度在化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎中有較好的 AUC（AUC=0.901，P＜0.001），具有臨床鑒別診斷價值；而WBC計數(shù)、N%和闌尾直徑無鑒別診斷價值（AUC＜0.7，P＞0.05）。

三、CT檢查分級與病理檢查分級圖像對應關(guān)系

病人闌尾組織病理學檢查均為急性闌尾炎。圖2顯示急性闌尾炎病人CT檢查分級與病理組織分級圖像對應關(guān)系。

表2 急性闌尾炎病人特征

表1 CT檢查分級

四、CRP濃度與WBC計數(shù)、N%之間的相關(guān)性分析

急性闌尾炎病人CRP濃度與WBC計數(shù)、N%間的相關(guān)分析見圖3。其中WBC計數(shù)與N%之間顯著相關(guān)（R=0.532，P＜0.001）（見圖 3C），CRP 濃度與WBC 計數(shù)之間的相關(guān)性略低（R=0.210，P=0.015）（見圖3A），CRP濃度與N%之間的相關(guān)性跟WBC計數(shù)與N%之間的相關(guān)性相比更低 （R=0.176，P=0.043）(見圖 3B）。

圖1 WBC計數(shù)、N%、CRP濃度及闌尾直徑ROC曲線分析

表3 ROC曲線分析結(jié)果

五、CRP濃度與病理檢查分級、CT檢查分級、闌尾直徑的相關(guān)性分析

急性闌尾炎病人CRP濃度與病理檢查分級、CT檢查分級、闌尾直徑的相關(guān)分析見圖4。其中CRP濃度與病理檢查分級顯著相關(guān) （R=0.403，P＜0.001）（見圖4A）。CRP濃度與CT檢查分級顯著相關(guān)（R=0.335，P＜0.001）（見圖 4B）。CRP 濃度與闌尾直徑之間的相關(guān)性較低 （R=0.174，P=0.046）（見圖4C）。但病理檢查分級與CT檢查分級顯著相關(guān)（R=0.374，P＜0.001）（見圖 4D）。病理檢查分級與闌尾直徑顯著相關(guān)（R=0.346，P＜0.001）（見圖 4E），CT 檢查分級與闌尾直徑顯著相關(guān) （R=0.610，P＜0.001）（見圖 4F）。

六、CRP濃度、WBC計數(shù)、N%、闌尾直徑與CT檢查分級的關(guān)系

根據(jù)表2設定的急性闌尾炎炎性指標陽[CRP濃度 （≥6 mg/L）、WBC 計數(shù) （＞9.5×109/L）、N%（＞70.0%）以及闌尾直徑（≥6 mm）]或正常判斷閾值（CRP 濃度＜6 mg/L、WBC3.5～9.5×109/L、N%50.0%～70.0%、闌尾直徑＜6 mm），分析了檢測指標陽性病人計數(shù)（百分比）[n（%）]與CT檢查分級之間的關(guān)系（見表 4）。

討 論

人群中7%～10%會發(fā)生急性闌尾炎[11]。病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查和影像學參數(shù)對于急性闌尾炎的早期診斷起著重要作用。然而許多研究指出，WBC計數(shù)、CRP濃度、CT或超聲檢查都不能作為獨立因素而單獨構(gòu)成特異性診斷急性闌尾炎的充分條件[2]。

在常規(guī)臨床檢測指標中，CRP濃度的正常范圍為 0～10 mg/L。然而，依據(jù) Gurleyik等[12]研究，CRP＜6 mg/L為陰性，6～35 mg/L為未穿孔性闌尾炎，＞84 mg/L為穿孔性闌尾炎。因此，本研究選擇＜6 mg/L為CRP濃度在急性闌尾炎的陰性判定閾值。此外，有多項研究建議將闌尾直徑＜7 mm作為闌尾炎陰性的指標[13]。由于該研究偏重于國外兒童和女性闌尾炎[14]，是否適用于國內(nèi)成人，尚未得到臨床支持。因此，本研究仍以臨床普遍采用的闌尾直徑＜6 mm為陰性[15]。

本研究病理檢查分級結(jié)果顯示，單純性闌尾炎CRP濃度升高的病人占64.3%；化膿性闌尾炎CRP濃度升高的病人占60.2%；穿孔性闌尾炎病人的CRP濃度均升高。

圖2 CT檢查分級與病理檢查分級圖像對應關(guān)系

圖3 CRP濃度與WBC計數(shù)、N%三者之間的相關(guān)性分析

依病理檢查分級進行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，單純性與化膿性闌尾炎4項指標的靈敏度均低于80%（真陽性率不高），對鑒別診斷單純性與化膿性闌尾炎的幫助并不理想（見表3）。單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項指標的95%IC中WBC計數(shù)未在0.8～1.0內(nèi)，所得截斷值臨床實用價值有待商榷?；撔躁@尾炎與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項指標的特異度中，WBC、N%和CRP濃度3項指標低于0.8，所得鑒別截斷值存在誤診風險，臨床實用價值也不高。

依CT分級的表4結(jié)果提示，CRP濃度聯(lián)合WBC計數(shù)與N%，可對CT檢查3級以上的病人做出明確診斷 （CRP濃度、WBC計數(shù)、N%不正常）。CRP濃度聯(lián)合CT檢查闌尾直徑，可對CT檢查2級以上的急性闌尾炎病人做出明確診斷（CRP濃度與闌尾直徑均屬不正常）。CT檢查1級的11例病人，結(jié)合臨床體征，CRP濃度、WBC計數(shù)、N%聯(lián)合CT（闌尾直徑）中一個指標超出正常值有10例病人，診斷率可顯著提高。CRP、WBC計數(shù)、N%與闌尾直徑均正常1例（9.1%），呈現(xiàn)4項指標任一升高的特征。在未來的臨床實踐中還需收集更多的病例來驗證這一推斷。

圖4 CRP濃度、病理檢查分級、CT檢查分級和闌尾直徑的相關(guān)性分析

表4 CT檢查分級與CRP濃度、WBC計數(shù)、N%、闌尾直徑檢測之間的關(guān)系[n（%）]

綜上所述，隨著CRP濃度、WBC計數(shù)、N%檢查及CT檢查的應用和發(fā)展，對急性闌尾炎的診斷要求實驗室檢查及影像學更多地參與臨床診斷與治療。本研究表明，CT檢查及CRP濃度與急性闌尾炎嚴重程度有很好的相關(guān)性。根據(jù)急性闌尾炎病人的血液炎性標志物檢查，聯(lián)合下腹CT檢查來綜合推斷病情，有利于對急性闌尾炎病人進行準確的治療評估，選擇最佳手術(shù)方式，制訂個性化治療方案，減輕痛苦，減少醫(yī)療費用，提高預后。