徐子鑒 王惠茹 許良

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203； 2 上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海，200071)

1 失眠癥

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]，失眠癥是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量感到不滿足，并且影響到日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，同時(shí)伴有日間功能障礙如疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等，每周至少發(fā)生三次以上并持續(xù)兩周以上。

1.2 病因病機(jī)

1.2.1 陰陽不交 《黃帝內(nèi)經(jīng)》把失眠癥稱為“目不瞑”“不得臥”或是“不得眠”?！鹅`樞·邪客》有云：“今厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰?！坏萌胗陉?，陰虛，故目不瞑”。提出了不寐的病因病機(jī)與陰陽是否相交有關(guān)，如果陰不能斂陽、陽不能入陰，就會(huì)導(dǎo)致“不得眠”。陳童慧等[2]結(jié)合了《諸病源候論·大病后不得眠候》中“陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠”與《景岳全書·不寐》中有關(guān)真陰不足導(dǎo)致陰陽不能相交而不寐的理論，著重論述了陰虛不能斂陽，陽不入陰而浮越亢奮，從而導(dǎo)致失眠癥的病機(jī)。劉占文[3]認(rèn)為陽虛心神失于溫煦也會(huì)導(dǎo)致不寐，所以有“病后虛弱，及年高人陽衰不寐”之說。

1.2.2 營衛(wèi)不調(diào) 《靈樞·口問》有關(guān)于衛(wèi)氣的循行規(guī)律的論述，衛(wèi)氣白天在行于陽，到了晚上就會(huì)循行于陰，又兼“陰者主夜，夜者臥”，所以“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。指出了睡眠的發(fā)生與衛(wèi)氣循行于陰陽的規(guī)律有關(guān)，衛(wèi)氣在半夜入于陰所以人可以入眠，反之如果衛(wèi)氣滯留于陽就會(huì)使人失眠。由此也可見營衛(wèi)與陰陽2種學(xué)說相互關(guān)聯(lián)。如今也有研究者將營衛(wèi)不和與“胃不和則臥不安”的理論相聯(lián)系。李德順[4]認(rèn)為，失眠癥的根本病機(jī)是營衛(wèi)失恒，衛(wèi)陽夜不歸陰。他認(rèn)為陽明經(jīng)若有熱或食積等邪則會(huì)使衛(wèi)陽不得正?！瓣H”于陽明，從而導(dǎo)致了不寐。

1.3 五臟皆有不寐和從肝論治 王翹楚教授統(tǒng)計(jì)[5]在2006年7月至2007年12月在芷江中路上海市中醫(yī)醫(yī)院失眠專科以失眠癥相關(guān)癥狀為主訴就診的758例患者中，有53.03%的人因心理情志因素失眠，其余的都是因各系統(tǒng)疾病如內(nèi)分泌、消化、或者神經(jīng)系統(tǒng)等疾病引起失眠癥，病例達(dá)106種之多，如此看來，每個(gè)臟腑的功能失常都可能導(dǎo)致睡眠問題，所以提出了“五臟皆有不寐”的新思路。

根據(jù)王翹楚[6]教授進(jìn)行的臨床流行病學(xué)近5 000病例調(diào)查的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今失眠癥有五大發(fā)病因素：體質(zhì)、精神心理、疾病、環(huán)境、藥物因素，其中有50%以上是由情志心理因素引起，如情志不悅、受驚嚇或精神過勞等。在中醫(yī)理論中，多由肝主疏泄功能來影響這些因素。此外，臨床上的失眠癥患者也多表現(xiàn)為“六多六少”現(xiàn)象：從年齡上看，中壯年人患病較多，而老年人則比較少；精神亢奮的患者相對(duì)較多，精神衰弱的患者較少；從病因病機(jī)上來看，氣血旺盛者多，氣血衰弱者少；從感受外邪方面來看，未感受外邪者較多，感受外邪者較少；因精神情志因素合并其他軀體疾病或精神疾病的患者多，單純因體質(zhì)因素先天不足，無其他夾雜疾病的患者少；中醫(yī)辨證來看，實(shí)證者多，虛證者少。由此可見，大多數(shù)人患失眠癥的原因是因?yàn)楦文酒?。所以歸納出了從肝論治的學(xué)術(shù)思路，提出“以平為補(bǔ)”的新治療方法。

《素問·五臟生成篇》曰：“故人臥，血?dú)w于肝”。肝主疏泄且藏血，若肝失疏泄，則血不能榮養(yǎng)，從而導(dǎo)致失眠?！侗孀C錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不能潤于心，則不寐”。這是說肝氣郁滯日久，肝血必然也會(huì)損耗，導(dǎo)致血不能上榮于心，心主血脈，血不上榮就會(huì)導(dǎo)致失眠癥。肝氣郁滯，日久也可化火，使陽不入陰而致失眠。肝藏魂，《素問·六節(jié)藏象論》有言：“肝者，罷極之本，魂之居也”，而《素問·宣明五氣》又言“肝藏魂，血舍魂”，肝血充足，則魂有所舍，精神活動(dòng)就會(huì)正常。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯證 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。其組成是：柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩、大黃、半夏、鉛丹、茯苓、桂枝、生姜、人參、大棗。功效是和解少陽、鎮(zhèn)靜安神、通腑泄熱。

2.2 方解 本方可以看做是小柴胡湯化裁而來，柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》中寫道：“傷寒八、九日不解，陽盛陰虛，下之應(yīng)不為過，而變證蜂起者，是未講進(jìn)于調(diào)胃承氣之法，而下之不得其術(shù)也……此為少陽、陽明并病。故取小柴胡之半，以轉(zhuǎn)少陽之樞”。小柴胡湯方中以柴胡為君藥和解少陽，與黃芩合用為疏通肝氣、清郁結(jié)之熱的經(jīng)典藥對(duì)，半夏燥痰化濕，輔以人參健脾益氣、生姜和胃止嘔，全方共奏和解少陽、調(diào)解樞機(jī)、清腑泄熱之功，再加大黃“開陽明之闔”，清腑熱、和胃氣，桂枝和營，茯苓分利小便又可安神，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，生姜制約半夏之毒性，因柴胡加龍骨牡蠣湯證比起小柴胡湯證多了胸滿之癥，“因滿故去甘草”，如此，全方可達(dá)和解少陽、鎮(zhèn)靜安神、通腑泄熱之效。

柴胡加龍骨牡蠣湯在治療失眠方面有很好的優(yōu)勢。從方藥組成來看，本方可調(diào)和陰陽，王子接在《絳雪園古方選注》中寫道：“柴胡引陽藥升陽，大黃領(lǐng)陰藥就陰”?？虑俚溃骸鞍胂囊柸腙?，能治目不瞑，亦安神之品”。陰陽調(diào)和則得以入眠。柴胡、黃芩又可疏理肝氣，清肝瀉火，加上桂枝調(diào)和營氣，使氣血運(yùn)行通暢，血得以上榮而得以入眠。方中又有人參、大棗補(bǔ)益脾氣，《難經(jīng)》中有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，補(bǔ)益脾氣也有助于失眠的治療。茯苓可以安神，又可分利小便，龍骨、牡蠣可平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神，再加上鉛丹墜痰定驚，全方可起到從疏肝解郁、清肝瀉火而治療失眠的功效。

2.3 現(xiàn)代藥理 由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)藥的研究也隨之更加深入和多面化。柴胡和黃芩是疏理肝氣、清少陽郁熱的經(jīng)典藥對(duì)，現(xiàn)代藥理研究表明柴胡和黃芩的藥理成分也包含了一些保護(hù)肝臟和抗抑郁的成分。李亞芹[7]的研究表明，柴胡皂苷是柴胡的主要活性成分，具有解熱、抗炎、保肝、護(hù)腎的作用；黃芩的主要活性成分是黃芩苷和黃芩素，具有清除氧自由基及抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、護(hù)肝、保護(hù)心腦血管、增強(qiáng)免疫功能等作用。龍骨和牡蠣也是鎮(zhèn)驚安神的常用藥對(duì)，馮麗[8]研究表明，牡蠣具有保肝、增強(qiáng)免疫力等作用，還可以預(yù)防動(dòng)脈硬化等疾病的發(fā)生；李娜[9]的研究表示，龍骨具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫功能、鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗驚厥的作用；楊武韜[10]研究發(fā)現(xiàn)人參具有興奮和鎮(zhèn)靜的雙向調(diào)節(jié)效果。除此之外桂枝、茯苓、半夏也在心血管和神經(jīng)疾病的治療中有作用。

2.4 組方加減 臨床上必然會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行組方加減。此方中，鉛丹可以墜痰定驚，但是鉛丹有毒性，所以臨床上在組方時(shí)會(huì)使用磁石、煅青礞石、石決明等代替[11]。

顏德馨教授[12]認(rèn)為，可以在其中加入黃連，黃連有清心火、降肝火、化痰熱、交通心腎、引藥入心、燥土實(shí)脾的作用，可以更好地幫助入睡。熊興江[13]認(rèn)為在治療婦女失眠或失眠纏綿不愈的患者時(shí)，應(yīng)著重于化瘀藥的運(yùn)用，加入桃仁、川芎等或合桃核承氣湯、抵當(dāng)湯一起使用。蘇麗湘[14]在方中加葛根、防風(fēng)，葛根可以除煩解郁，并且有研究表明防風(fēng)有鎮(zhèn)靜的作用，葛根有抗抑郁的作用，而抑郁和失眠是互為因果的。夏永良[15]教授在臨床用藥時(shí)，常用黨參代替人參，若患者出現(xiàn)氣陰兩虛之證則用太子參替代，氣滯血瘀則用丹參。臨床上用藥也常會(huì)把生姜改為干姜，以防寒涼藥物過多而損傷脾胃。

王翹楚[16]教授用柴胡加龍牡合歡湯治療失眠癥合并消化系統(tǒng)癥狀，他認(rèn)為“肝有余”則易犯胃，胃不和又和失眠相互影響，于是在柴胡、龍骨、牡蠣、黃芩的基礎(chǔ)上加了天麻、鉤藤、郁金、菖蒲、焦山梔、合歡皮、赤芍、白芍、首烏、丹參、八月札、海螵蛸，共奏疏肝清熱、和胃安神之功。

2.5 臨床療效 柴胡加龍骨牡蠣湯的療效也是十分明顯的。鐘巍[17]對(duì)39例運(yùn)用本方加車前子、柏子仁等藥治療肝郁型失眠癥的患者進(jìn)行觀察，臨床觀察的總有效率是94.87%，效仿PSQI評(píng)分的睡眠障礙評(píng)分也明顯降低，并且得出本方在治療患者“多夢易醒”和“醒后狀態(tài)不佳”兩方面有較顯著的療效。陳小中[18]應(yīng)用本方加遠(yuǎn)志、合歡皮、陳皮等藥物，對(duì)46例氣郁痰凝熱結(jié)的患者進(jìn)行治療，其總有效率達(dá)到91.30%，且PSQI評(píng)分顯著降低。郭陽青[19]應(yīng)用本方加厚樸、桃仁、梔子等藥治療氣郁型失眠患者51例，總有效率達(dá)到92.16%。辛海[20]用本方治療少陽郁火型失眠癥患者135例，總有效率達(dá)到了88.15%。由此可見，本方的臨床療效確切。

3 發(fā)展前景

3.2 發(fā)展前景 現(xiàn)在臨床治療失眠癥往往會(huì)選多種方法聯(lián)合治療，聯(lián)合治療常會(huì)取得更好的療效。張鶯[21]研究用角調(diào)音樂療法結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療氣郁質(zhì)失眠癥的48例患者，總有效率達(dá)到了95.83%。岳慈[22]研究用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合小劑量的勞拉西泮治療82例焦慮性失眠癥患者，其總有效率達(dá)到了95.12%。錢立鋒[23]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合引陽入陰推拿治療失眠癥40例，其總有效率達(dá)到了92.5%。陳麗[24]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合帕羅西汀治療40例焦慮性失眠癥患者，其總有效率達(dá)到了82.5%。

除失眠之外，柴胡加龍骨牡蠣湯也常用于治療其他疾病如抑郁癥、焦慮癥、癲癇、心臟神經(jīng)官能癥等各類疾病，其應(yīng)用范圍也是非常廣泛的?，F(xiàn)今，有很多人研究柴胡加龍骨牡蠣湯在繼發(fā)性的失眠癥的治療中的作用，如腦卒中后的失眠、癌癥后的失眠等，本方對(duì)失眠癥的治療效果還可以再深入挖掘。

4 總結(jié)

失眠癥的主要病機(jī)是陰陽失衡，治法多考慮從肝論治。柴胡加龍骨牡蠣湯能調(diào)和陰陽，安神定驚、和解少陽之樞機(jī)、泄熱通腑，可以治療抑郁、失眠等一系列疾病，而且相對(duì)于來說，中醫(yī)藥的治療方式更加安全，耐受性也較高，在現(xiàn)今的臨床治療中多用此方加減與其他治法聯(lián)合使用。但是目前還沒有更加深入的對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理機(jī)制的研究，并且臨床研究中缺乏大樣本、多中心的研究。總而言之，對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯的療效和作用機(jī)制進(jìn)行更深入的探究有助于失眠癥的治療。