周麗華 楊 威 吉中蛟

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，鹽城 224000)

慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：呼吸困難、全身乏力及體液潴留等。目前，雖已找到一些與慢性心力衰竭有關(guān)的臨床指標(biāo)，但廣大醫(yī)療、科研工作者從未停止過尋找新的、更早、更敏感和準(zhǔn)確的標(biāo)志物對慢性心力衰竭患者進(jìn)行早期診斷、治療和預(yù)后評估[2]。MicroRNA (miRNA)是一類內(nèi)生的、長度約為20～24個(gè)核苷酸的小RNA，其在細(xì)胞內(nèi)具有多種重要的調(diào)節(jié)作用。既往研究已證實(shí)，miRNA參與了細(xì)胞分化、代謝、遷移及凋亡等過程[3]。Dubois-Deruy等[4]研究指出miRNA-21參與了心肌肥厚及心肌纖維化的病理過程，而這一過程是心力衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，所以miRNA可能是心力衰竭的潛在標(biāo)記物之一。國外研究報(bào)道，MR-ProADM與B型利鈉肽(BNP)均是體內(nèi)分泌的生物肽類，且MR-ProADM預(yù)測心力衰竭患者90 d的全因死亡率具有較高的準(zhǔn)確度[5]。這給心衰的診斷和預(yù)后評估帶來了一種新理念，但目前miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究較少。本研究旨在探討MR-ProADM水平與miRNA-21在檢測老年慢性心力衰竭預(yù)后評估中的價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1基本資料 收集2015年2月至2018年5月間我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作為研究對象，根據(jù)NYHA心功能分級分為心功能Ⅱ組(n=33)，心功能Ⅲ級組(n=32)，心功能Ⅳ級組(n=25)三組，90例老年慢性心力衰竭患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療后病情穩(wěn)定者，病程大于6個(gè)月，超聲心動圖顯示左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%，擴(kuò)張型心肌病13例，先天性心臟病2例，肥厚心肌病5例，其余70例為冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎功能并不全及腎上腺疾病者、合并惡性腫瘤者、免疫性疾病者、甲狀腺疾病者，急性心肌梗死者。選取同期我院體檢中心無心力衰竭健康志愿者40例為對照組。本研究得到各組受試者知情同意，并簽署知情同意書。各組受試者的年齡、性別、既往病史及生化檢測資料等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn) 收集所有受試者的年齡、性別、合并癥及既往病史等一般資料，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。受試者入組后24 h內(nèi)進(jìn)行心臟彩色超聲檢查，測定LVEF和LVEDD。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 受試者入組后(90例患者定義為確診后第二天、對照組定義為體檢當(dāng)天)清晨空腹靜脈采血5 ml，醫(yī)用離心機(jī)3 000 r/min，離心10 min，進(jìn)行血脂、血糖、肌酐(Cr)及BNP等檢測，應(yīng)用美國寶特BioTek公司的elx800酶標(biāo)儀測定MR-ProADM水平。miR21應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量技術(shù)進(jìn)行分析[7]，Trizol法抽提與純化總RNA，確保純度符合要求，以總RNA為模板進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，以cDNA為模板熒光定量PCR，瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，然后以miR39為外參基因，采用相對定量方法計(jì)算，組內(nèi)重復(fù)3次取平均值。熒光定量PCR試劑盒為大連寶生物TaKaRa公司生產(chǎn)，所有檢驗(yàn)操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行檢測。

表1 各組受試者的臨床資料比較

1.2.3隨訪觀察 老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，每月1次，以再次心衰入院或全因死亡為隨訪終點(diǎn)，將90例患者分為事件組和非事件組，比較兩組患者入組時(shí)miRNA-21、MR-ProADM、BNP及LVEF差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，多組間比較進(jìn)行方差分析，兩兩比較進(jìn)行q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，miRNA-21、MR-ProADM與BNP進(jìn)行直線相關(guān)分析，其對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評估采用逐步回歸及受試者工作特征曲線(ROC)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組受試者的MR-ProADM、miRNA-21、BNP、LVEF及LVEDD比較 與對照組比較，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同心功能分級的老年慢性心力衰竭患者間比較，隨著心衰病情的加重，MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組受試者的MR-ProADM、miRNA-21、LVEF及LVEDD比較

2.2miRNA-21、MR-ProADM與BNP的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，miRNA-21、MR-ProADM與BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相關(guān)。

2.3事件組與非事件組的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比較 對老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，以心衰再次入院或全因死亡為隨訪終點(diǎn)，將90例老年慢性心力衰竭患者分為事件組(n=30)和非事件組(n=60)；經(jīng)逐步回歸分析顯示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF為老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 事件組與非事件組的MR-ProADM、miRNA-21及LVEF比較

2.4MR-ProADM與miRNA-21對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線分析 MR-ProADM對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線下面積為0.747，95%置信區(qū)間為0.617～0.876，對老年慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截?cái)嘀禐?45.74 pmol/L；miRNA-21對慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線下面積為0.872，95%置信區(qū)間為0.776～0.968，對慢性心力衰竭患者再入院及全因死亡的最佳截?cái)嘀禐?.47； MR-ProADM與miRNA-21聯(lián)合對慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線下面積為0.924，95%置信區(qū)間為0.841～1.000。見圖1。

圖1 MR-ProADM與miRNA-21單獨(dú)及聯(lián)合對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線Fig.1 ROC curve of prognosis evaluation of MR-ProADM and miRNA-21 alone or in combin-ation in elderly patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是一種漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為特征的復(fù)雜臨床綜合征。慢性心衰早期臨床癥狀不明顯，往往不能準(zhǔn)確診斷，且在治療過程中也需簡單有效地掌控病情發(fā)展，積極有效地做出應(yīng)對措施，防止病情進(jìn)一步惡化，減少住院率和病死率[8]。MR-ProADM與B型利鈉肽(BNP)均是體內(nèi)分泌的生物肽類，具有降低血壓、擴(kuò)張血管、排鈉利尿、抑制醛固酮分泌的作用，在慢性心力衰竭患者的病理過程中發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，MR-ProADM在預(yù)測急性失代償心力衰竭患者90 d的病死率中具有較高準(zhǔn)確度，并認(rèn)為MR-ProADM可能是一種比BNP更好的預(yù)測因子[9,10]。miRNA是一類內(nèi)生的、長度約為20～24個(gè)核苷酸的小RNA，作為轉(zhuǎn)錄因子其在細(xì)胞內(nèi)具有多種重要的調(diào)節(jié)作用，參與細(xì)胞分化、代謝、遷移及凋亡等過程[11]，在慢性心力衰竭、衰老及惡性腫瘤等多種疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要調(diào)節(jié)作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時(shí)，miRNA-21表達(dá)水平上調(diào)，而miRNA-21的過量表達(dá)會激活纖維化基因程序，從而促進(jìn)心肌細(xì)胞纖維化[13]。Florijn等[14]和Luo等[15]發(fā)現(xiàn)，miRNA-21進(jìn)入心肌細(xì)胞，可刺激心肌肥厚，加速心血管疾病發(fā)生。Cong等[16]和Masson等[17]試驗(yàn)表明，無論是在外源性(興奮劑)或內(nèi)源性(體內(nèi)壓力負(fù)荷)介導(dǎo)的心肌肥厚中，miRNA-21表達(dá)均上調(diào)，且其是上調(diào)最高的miRNA[16,17]。miRNA-21在心肌肥厚及心肌重塑中均起了重要作用，而心肌重構(gòu)是慢性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)，故miRNA-21也可作為新的診斷心力衰竭的標(biāo)記物。

目前關(guān)于miRNA-21、MR-ProADM在老年慢性心力衰竭中的研究較少，本研究收集了2013年2月至2016年2月間我院收治的老年慢性心力衰竭患者90例作為研究對象，結(jié)果顯示，與對照組比較，老年慢性心力衰竭患者的MR-ProADM、miRNA-21及BNP水平升高，LVEDD增大，而LVEF降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且心功能越差MR-ProADM、miRNA-21表達(dá)水平越高。目前BNP是臨床上診斷心衰的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究結(jié)果顯示，miRNA-21、MR-ProADM與BNP(r=0.764，P<0.01；r=0.683，P<0.01)呈正相關(guān)，表明其可用于慢性心衰患者的危險(xiǎn)分層；本研究對老年慢性心力衰竭患者隨訪1年，以心衰再次入院或全因死亡為隨訪終點(diǎn)，將90例患者分為事件組和非事件組，經(jīng)逐步回歸分析顯示，MR-ProADM、miRNA-21、BNP及LVEF為老年慢性心力衰竭患者心衰再次入院及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MR-ProADM與miRNA-21聯(lián)合對老年慢性心力衰竭患者預(yù)后評估的ROC曲線下面積為0.924，95%置信區(qū)間為0.841～1.000，均高于MR-ProADM、miRNA-21單獨(dú)預(yù)測。這與近期國外相關(guān)結(jié)果類似，這提示MR-ProADM、miRNA-21可用于慢性心力衰竭的早期診斷和預(yù)后評估[18,19]，為心衰患者藥物靶向治療提供了依據(jù)和新思路。本研究也存在一定局限性，僅為單中心研究，樣本例數(shù)偏少，研究結(jié)果可能存在偏差，這也為后續(xù)大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究指明了方向。

MR-ProADM與miRNA-21水平在老年慢性心力衰竭患者中異常升高，對其檢測在老年慢性心力衰竭預(yù)后評估中具有重要臨床價(jià)值。