樊衛(wèi)平 王艷紅 羅旭光 范國權(quán) 郭海秀

(山西醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室，太原 030001)

課程思政是專業(yè)課程中插入思想政治元素，使專業(yè)課程與思想政治教育同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)，使學(xué)生在獲取專業(yè)知識的同時接受正確的價值觀人生觀及積極向上的正能量教育。而思政課程是思想政治教育課程，是專門設(shè)立的以提高學(xué)生思想政治水平，提高品德素養(yǎng)為目的的課程。二者的中心都是育人，但是側(cè)重面不同。隨著“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)模式由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹?，社會對醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求[1]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育偏重追求高精尖職業(yè)教育,追求高學(xué)歷人才和高科研成果產(chǎn)出，對思政教育及人文教育重視不夠。使德育建設(shè)和專業(yè)教學(xué)相隔離。這種背景培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)人才難以適應(yīng)目前復(fù)雜的醫(yī)療現(xiàn)狀及國際人才競爭環(huán)境，因此探索新的教學(xué)方法，融思想政治教育于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)以提高教學(xué)效能是目前醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問題[2]。在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論及實習(xí)課教學(xué)過程中，有許多章節(jié)能夠通過即興小插曲深入淺出地闡明理論知識，既能活躍課堂氣氛，提高注意力、加深印象，又能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，達(dá)到鼓勵學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)、踏實做事等目的，從而培養(yǎng)出兼有高尚職業(yè)道德和精湛醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者。下面羅列幾個小插曲，供同行交流探討，以進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

1 天花疫苗引發(fā)的思考

在免疫學(xué)緒論章節(jié)講免疫發(fā)展史時插入以下內(nèi)容：古人發(fā)現(xiàn)患鼠疫、霍亂、天花等烈性傳染病的幸存者，不會再患同一種疾病。在這種現(xiàn)象的啟發(fā)下，我國在宋代到明隆慶年間就慣用兒童穿戴沾有天花皰漿的已經(jīng)痊愈患者的衣服，或經(jīng)鼻吸入痘痂粉末以預(yù)防天花的人痘疫苗接種法，此方法沿著絲綢之路傳至許多國家被廣泛應(yīng)用，但是人痘疫苗有一定概率誘發(fā)天花發(fā)作。真正消滅天花的牛痘疫苗是英國鄉(xiāng)村醫(yī)生Jenner通過觀察手臂長“牛痘”的擠牛奶女工不再患天花而發(fā)現(xiàn)的。

在這個故事的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生細(xì)心觀察，善于反思和總結(jié)臨床實際工作經(jīng)驗并用于醫(yī)學(xué)預(yù)防和治療，比如天花病毒主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，天花痊愈患者已具有相應(yīng)抗體，其衣物或膿痂中的天花病毒可能已被抗體中和，所以病毒的數(shù)量少、毒性弱，接觸這些衣物或膿痂碎末等于間接通過呼吸道接種了低毒活病毒疫苗。但是病毒數(shù)量和活力低到什么程度，因人而異，加之接種者個體狀態(tài)及免疫力不同，所以個別反而因此感染發(fā)病。而Jenner醫(yī)生通過觀察擠奶女工手部類似人痘的牛痘想到牛痘預(yù)防人痘。此故事在激發(fā)學(xué)生民族自豪感和愛國熱情的同時也引導(dǎo)學(xué)生要保持進(jìn)取精神，在疫苗有缺陷時怎樣深入思考，擴(kuò)寬思路改進(jìn)完善。

2 2018年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎相關(guān)的討論

在講授T細(xì)胞表面抑制性表面分子CTLA-4 及PD-1時引入2018年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎故事?；罨腡細(xì)胞表達(dá)CTLA-4用以負(fù)調(diào)控T細(xì)胞功能，如果缺乏CTLA-4，小鼠僅能存活3～4周。機(jī)體永久性缺乏CTLA-4會引發(fā)災(zāi)難性的自身免疫反應(yīng)，但是暫時阻斷CTLA-4后，活化的T細(xì)胞抗腫瘤作用增強(qiáng)，能有效控制甚至治愈黑色素瘤、白血病、腎癌及肺癌等[3]。同樣PD-1也是具有生理功能的蛋白，PD-1能介導(dǎo)活性T細(xì)胞適時自殺以終止免疫反應(yīng)。但是有些惡性瘤細(xì)胞進(jìn)化出結(jié)合PD-1的結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)T細(xì)胞過早地進(jìn)入自我破壞程序，使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫攻擊。阻斷PD-1與其配體的結(jié)合能使T細(xì)胞一往無前地殺傷腫瘤細(xì)胞[4]。2018年P(guān)D-1單抗注射液在我國批準(zhǔn)上市。美國學(xué)者詹姆斯·艾利森和日本學(xué)者本庶佑分別因為首先發(fā)現(xiàn)CTLA-4和PD-1的功能而共享2018年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎，以表彰他們“發(fā)現(xiàn)負(fù)性免疫調(diào)節(jié)治療癌癥療法方面的貢獻(xiàn)”[5,6]。

通過這個諾獎插曲提出問題，CTLA-4及PD-1單抗治療腫瘤會不會有副作用，會有什么樣的副作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用會不會提高療效？然后告訴學(xué)生雖然抗腫瘤免疫生物治療取得了突破性進(jìn)展，但無論是阻斷CTLA-4還是PD-1的功能，甚至是同時卸掉這兩個“剎車”都不能百分百治療惡性腫瘤，部分患者療效顯著，5年未見腫瘤復(fù)發(fā)，但在同一種腫瘤患者中，部分患者6個月觀察期內(nèi)腫瘤持續(xù)增大。目前有效率僅20%～30%，而且治療過程伴隨明顯的炎癥反應(yīng)。因為卸掉剎車自然會因為T細(xì)胞持續(xù)活化產(chǎn)生大量細(xì)胞因子進(jìn)而發(fā)生腹瀉、腸炎、皮炎等各種炎癥反應(yīng)。所以抗腫瘤免疫治療依然任務(wù)艱巨，實際已經(jīng)明確的免疫機(jī)制也許只是免疫學(xué)的冰山一角，大量的工作等待各位探索。

3 新型免疫抑制細(xì)胞的推測與老校友的故事

在講授各種免疫細(xì)胞后穿插以下內(nèi)容：具有新功能的免疫細(xì)胞不斷被發(fā)現(xiàn)，除剛學(xué)過的Treg、MDSC細(xì)胞，還有一些功能基本確定但尚未被學(xué)界公認(rèn)、未寫入教科書的M2、Breg、DCreg等。之前我們講到這些具有免疫抑制功能的B細(xì)胞、DC細(xì)胞、巨噬細(xì)胞時，有同學(xué)已經(jīng)想到、個別甚至跟我提出，是否可以稱這些細(xì)胞為Breg、DCreg、Mreg并將其歸類到免疫抑制細(xì)胞中。免疫是一門發(fā)展學(xué)科，新的東西不斷被發(fā)現(xiàn)，也許目前免疫學(xué)已知的內(nèi)容只是冰山一角。只要同學(xué)們感興趣、好專研，在你完成碩士博士課題中分離并鑒定出一群標(biāo)志與功能不同以往的新細(xì)胞也不是沒有可能的。我們的老校友，1983年畢業(yè)于山西醫(yī)學(xué)院的田志剛教授就在NK細(xì)胞和Th17細(xì)胞新亞群、新功能研究中做出了突出貢獻(xiàn)[7]，目前擔(dān)任中國免疫學(xué)會理事長，是中國工程院院士。所以同學(xué)們加油，你可能不僅是院士，獲得諾貝爾獎也未嘗不可!

通過這個小插曲，能啟發(fā)學(xué)生延展思維，從Treg推理到Breg以及DCreg等新的免疫抑制細(xì)胞，引導(dǎo)學(xué)生歸納并提出高質(zhì)量的學(xué)術(shù)問題。而這些可被學(xué)生想到、有些已經(jīng)被證實了的推理本身對學(xué)生就是極大的鼓勵，再通過借鑒免疫學(xué)前輩、老校友田院士的楷模效應(yīng)，更能激發(fā)學(xué)生深入思考探索，激發(fā)其學(xué)習(xí)甚至超越楷模的遐想。

4 人類白細(xì)胞抗原多樣性引發(fā)的獻(xiàn)愛心教育

在講授人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)多態(tài)性時，首先闡明不同個體的細(xì)胞表面代表其個體特異性的抗原種類多，這些抗原分別是由相應(yīng)基因座位上的基因決定的，而即便是同一基因座位在人群中可以坐上千差萬別的基因從而表現(xiàn)出不同的抗原性，因此在器官移植組織配型時找到HLA抗原完全一樣的個體非常困難。此時不失時機(jī)地鼓勵同學(xué)們義務(wù)獻(xiàn)血并捐獻(xiàn)干細(xì)胞，豐富干細(xì)胞庫，多做公益，做個有愛心和奉獻(xiàn)精神的人。弘揚(yáng)人道、博愛、奉獻(xiàn)的精神。

經(jīng)過一學(xué)期的融思想政治教育于專業(yè)授課過程，在學(xué)期末對2016級法醫(yī)專業(yè)126名學(xué)生就專業(yè)課穿插小故事的思想政治教育進(jìn)行問卷調(diào)查。詳細(xì)問卷內(nèi)容及回訪結(jié)果見下。

問卷內(nèi)容：理論課中穿插講述免疫抑制細(xì)胞新種類及校友田志剛院士的故事，你對此持什么觀點，請完成選擇題1～3。1.你對此持什么觀點：A歡迎，B無所謂，C反對；2.你認(rèn)為這種穿插講述對專業(yè)知識學(xué)習(xí)的影響是：A促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)并增加興趣，B無關(guān)要緊，不影響什么，C耽擱時間，也沒什么意思；3.你認(rèn)為長期這樣思想政治教育融入專業(yè)課教學(xué)的授課方式對你思想行為的影響？A能振奮精神、開闊專業(yè)思想境界或提高個人素養(yǎng)，B沒感覺，沒影響，C要學(xué)的太多了，力不從心，感覺前途渺茫。結(jié)果統(tǒng)計分析見表1、圖1。調(diào)查問卷的結(jié)果均表明，僅4%的學(xué)生持中立、不關(guān)注態(tài)度。0～1%的學(xué)生持反對態(tài)度，感覺學(xué)習(xí)壓力大。而約94%的學(xué)生對課程思政持肯定態(tài)度，表示歡迎。認(rèn)為專業(yè)教學(xué)中插入思政元素既能提高專業(yè)興趣、開闊思路又能提升個人素養(yǎng)、振奮精神。大學(xué)生思想活躍、自由開放。正確的引導(dǎo)可使學(xué)生思想品德和主觀意識健康向上發(fā)展。而醫(yī)學(xué)專業(yè)課教師往往比思政課教師有更強(qiáng)的吸引力，其一言一行都能對學(xué)生產(chǎn)生超出專業(yè)課教學(xué)內(nèi)容的道德示范。在免疫學(xué)課程教學(xué)的許多章節(jié)，都存在多種可以激發(fā)正能量，激勵認(rèn)真學(xué)習(xí)，開啟學(xué)生探索精神的案例或小故事，包括有趣的歷史發(fā)現(xiàn)、人文故事、醫(yī)療事故、病例個案以及可誘導(dǎo)深入討論思考的問題等。結(jié)合當(dāng)時的教學(xué)內(nèi)容，每節(jié)課占用很短的時間就可以使學(xué)生深刻領(lǐng)悟?qū)I(yè)理論知識，同時也激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高品德素養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷意識，使其世界觀、人生觀、價值觀在潛移默化中得到全面提升，讓醫(yī)學(xué)生成為有溫度的醫(yī)者[8]。

表1 2016級法醫(yī)專業(yè)免疫細(xì)胞章節(jié)思想政治教育問卷分析Tab.1 Questionnaire analysis on ideological and political education in immune cell chapter of forensic specialty in 2016

圖1 2016級法醫(yī)專業(yè)免疫細(xì)胞章節(jié)思想政治教育問卷分析Fig.1 Questionnaire analysis on ideological and political education in immune cell chapter of forensic specialty in 2016

課程思政有別于思想政治課程。課程思政是穿插思想政治教育內(nèi)容于專業(yè)課教育。越是不著痕跡、自然隨性的引入思政元素，越容易被學(xué)生默許和接受，故而課程思政一定要水到渠成，不能有主觀故意說教的痕跡，也不適合占用過多的專業(yè)知識講授時間。如果課堂氛圍、教師或?qū)W生情志不適合插入思政元素，則寧可放棄也不宜強(qiáng)加?？傊?，不能為了思政而思政，也不應(yīng)把專業(yè)課講成政治思想教育課或者聊故事、講笑話的課程。