劉俊濤

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

公立醫(yī)院作為差額撥款的事業(yè)單位，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。隨著《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā) 〔2017〕10 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）的發(fā)布,2017年成為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革元年，按照指導(dǎo)意見試點(diǎn)范圍和時(shí)間要求，目前國(guó)內(nèi)除新疆外其余省份均已開展公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。新醫(yī)改取消15.0%藥品加成實(shí)行藥品零差價(jià)，在一定程度上減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)壓力，但是藥品零差價(jià)切掉醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)補(bǔ)償機(jī)制，直接降低醫(yī)生的薪酬水平，而補(bǔ)償機(jī)制改革相對(duì)滯后，其合理性和完善性沒有與之相匹配，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員積極性。王文星，馬利，徐雅（2013）以新疆一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員薪酬、晉升等維度滿意度較低，二級(jí)醫(yī)院較三級(jí)醫(yī)院總體滿意度高。華欣洋（2014）[1]等學(xué)者以北京市某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)從業(yè)人員、醫(yī)院管理人員作為研究對(duì)象，通過個(gè)人深度訪談法對(duì)現(xiàn)有醫(yī)院薪酬及激勵(lì)制度進(jìn)行訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員更傾向通過提高診療效率增加收入。楊濤，陶蓉，李國(guó)紅（2016）[2]等以上海市38家醫(yī)院為總體，隨機(jī)選取了4 家三甲醫(yī)院作為研究樣本，運(yùn)用問卷調(diào)查和訪談的形式獲取研究一手?jǐn)?shù)據(jù)并對(duì)整理分析發(fā)現(xiàn)，上海市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度總體較低，傾向?qū)徫还ぷ髁孔鳛樾匠攴峙鋬?yōu)先考慮的指標(biāo)。由上分析看出，公立醫(yī)院薪酬分配制度不僅關(guān)系醫(yī)師等從業(yè)人員切身利益，同時(shí)是影響公立醫(yī)院綜合改革、推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵[3]。新形勢(shì)下，對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度改革問題進(jìn)行研究，不僅是公立醫(yī)院薪酬制度改革，提升醫(yī)務(wù)從業(yè)人員積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性的需要，同時(shí)是推進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的迫切要求，具有重要意義。

1 “新醫(yī)改”下公立醫(yī)院薪酬制度存在問題與成因

公立醫(yī)院薪酬制度改革是新醫(yī)改的核心內(nèi)容，其制度設(shè)計(jì)直接影響醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)行為。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，薪酬制度已經(jīng)成為調(diào)整、提升服務(wù)效率和治療的重要手段[4]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療薪資結(jié)構(gòu)改革明顯，薪資結(jié)構(gòu)中包括了崗位、薪級(jí)、績(jī)效和津貼。具體操作中，崗位工資設(shè)置主要依照醫(yī)務(wù)從業(yè)人員所聘崗位、專業(yè)技術(shù)職務(wù)進(jìn)行設(shè)置；薪級(jí)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)主要依照從業(yè)人員所聘崗位的工齡和個(gè)人表現(xiàn)進(jìn)行分配；績(jī)效工資分配按照醫(yī)務(wù)人員工作實(shí)際貢獻(xiàn)度各單位在不違反原則的情況下，采用不同的考核標(biāo)準(zhǔn)和分配方式開展；按照特殊崗位和艱苦條件設(shè)置崗位津貼。固定薪酬部分，如崗位、薪級(jí)、績(jī)效在國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的分配中根據(jù)工齡、職稱、崗位等進(jìn)行發(fā)放?？?jī)效工資部分，則根據(jù)二級(jí)單位的實(shí)際業(yè)務(wù)收入進(jìn)行。如大部分公立醫(yī)院績(jī)效工資部分，根據(jù)科室總體績(jī)效，將績(jī)效下到科室，科室則根據(jù)科室內(nèi)部從業(yè)人員實(shí)際，制定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次分配。目前，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院實(shí)行的薪酬制度按照崗位、薪級(jí)、績(jī)效和津貼進(jìn)行發(fā)放，打破了按職務(wù)進(jìn)行劃分及平均主義的做法，部分薪酬制度設(shè)計(jì)中已經(jīng)出現(xiàn)向優(yōu)秀人才及特殊崗位傾斜的做法，但國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)同從業(yè)人員付出之間存在薪酬水平低、薪酬結(jié)構(gòu)單一、考核體系不健全等問題。

1.1 公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低

根據(jù)李萍（2016）[5]對(duì)湖南省174 所公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院職工工資整體偏低，不能體現(xiàn)行業(yè)特色和勞動(dòng)價(jià)值。通過李萍的分析發(fā)現(xiàn)，在崗職工尤其是醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間與收入分配之間不匹配。醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、高資源稀缺性的行業(yè)[6]。當(dāng)前看，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者工作時(shí)間、工作任務(wù)較重，醫(yī)院從業(yè)醫(yī)務(wù)人員平均工作時(shí)間近47h，有近20%的醫(yī)務(wù)工作者工作時(shí)間超過56h/周。但大部分公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)務(wù)從業(yè)人員加班部分工資在薪酬激勵(lì)中仍沒有得到體現(xiàn)和重視。出現(xiàn)此問題的原因，根據(jù)產(chǎn)權(quán)理論可靠的解釋為，產(chǎn)權(quán)不清晰導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低。公立醫(yī)院的所有者為政府、管理者為院長(zhǎng)，政府是醫(yī)院的主管部門。政府作為所有者，其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是保證提供基本醫(yī)療服務(wù)，而院長(zhǎng)作為理性的經(jīng)濟(jì)人，追求的目標(biāo)是效益最大化，為此在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)出現(xiàn)雙重性時(shí)，就導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬制度收入偏低，出現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者薪酬與勞動(dòng)價(jià)值脫節(jié)。由此就進(jìn)一步出現(xiàn)公立醫(yī)院從業(yè)醫(yī)務(wù)人員過度開藥、拿醫(yī)療器械回扣、收紅包等醫(yī)師道德滑坡“大處方、多檢查、以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任度降低，醫(yī)患關(guān)系緊張，公立醫(yī)院薪酬制度內(nèi)收入偏低是重要影響因素。

1.2 公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向及結(jié)構(gòu)單一

目前，國(guó)內(nèi)大部分公立醫(yī)院實(shí)施自負(fù)盈虧，繼而出現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入影響醫(yī)務(wù)人員薪酬的情況。且長(zhǎng)久以來(lái)，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助不到位[7]，財(cái)政補(bǔ)助不到公立醫(yī)院總收入的20.0%[8-9]。公立醫(yī)院發(fā)展中，除自身運(yùn)行費(fèi)用外，還擔(dān)負(fù)退休職工支出，由此公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)逐步突出經(jīng)濟(jì)性，削弱公益性。在薪酬導(dǎo)向上，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)為工資和績(jī)效且主要與醫(yī)療、藥品相關(guān)聯(lián)，為此導(dǎo)致公立醫(yī)院薪酬導(dǎo)向目標(biāo)將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為唯一參考因素，它決定著崗位、薪級(jí)工作能否足額發(fā)放，向科室下達(dá)“創(chuàng)收指標(biāo)”片面追求經(jīng)濟(jì)效益。薪酬結(jié)構(gòu)上，主要以貨幣薪酬為主，影響醫(yī)生工作滿意度的醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)、帶薪休假、發(fā)展機(jī)會(huì)、緩解緊張與高強(qiáng)度壓力、與醫(yī)院高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、能力提升等相關(guān)的非現(xiàn)金性薪酬考慮較少，薪酬結(jié)構(gòu)單一。

1.3 公立醫(yī)院薪酬考核體系不完善

通過資料分析整理與公立醫(yī)院薪酬考核體系運(yùn)行實(shí)際看，目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬考核體系缺乏完備性。在現(xiàn)有公立醫(yī)院考核體系中醫(yī)務(wù)從業(yè)人員工齡、職務(wù)、職稱是考核的主要依據(jù)和指標(biāo)，薪酬設(shè)計(jì)中缺少制度的激勵(lì)性，忽視了技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性等對(duì)醫(yī)務(wù)人員具有重要考核標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。如職稱與薪酬，對(duì)于臨床較多的醫(yī)務(wù)人員“唯論文”的職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不合理的同時(shí)，薪酬激勵(lì)“唯職稱”的分配制度影響醫(yī)務(wù)人員薪酬的同時(shí)，部分醫(yī)生將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移為查資料、寫論文，輕視臨床、敷衍病人，間接影響醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，部分公立醫(yī)院薪酬考核伴隨體系不完善的同時(shí)，存在考核籠統(tǒng)、缺少量化標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，流于形式繼而產(chǎn)生薪酬績(jī)效考核不公等問題。如公立醫(yī)院內(nèi)部科室薪酬分配上差距較大，不能夠客觀體現(xiàn)工作難度、負(fù)荷等指標(biāo)，大部分醫(yī)院存在藥房、手術(shù)室等薪酬較高的問題；同科室間薪酬差距較大相比，科室內(nèi)部的薪酬平均主義同樣是薪酬考核體系不完備的體現(xiàn)，嚴(yán)重削減薪酬二級(jí)分配的激勵(lì)作用。

2 國(guó)外公立醫(yī)院薪酬制度經(jīng)驗(yàn)與啟示

2.1 國(guó)外公立醫(yī)院薪酬制度的經(jīng)驗(yàn)

2.1.1 美國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度

在美國(guó)，醫(yī)療保障和服務(wù)體系以私人機(jī)構(gòu)為主，根據(jù)美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2015年國(guó)家和州政府所屬公立醫(yī)院數(shù)量只占美國(guó)醫(yī)院數(shù)量的21.5%[10]，絕大部分人購(gòu)買私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬主要來(lái)源于州政府、地方政府或社區(qū)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司等第三方支付，不受醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的影響，多數(shù)醫(yī)院采用浮動(dòng)工資制。由基本工資+績(jī)效獎(jiǎng)金組成，基本工資所占比重較大，能夠減少醫(yī)務(wù)人員過多考慮自己的效率對(duì)于收入的影響，更好地為患者服務(wù)。除基本薪酬工資收入外，醫(yī)務(wù)從業(yè)人員還可享受各類免費(fèi)或者有一定比例折扣的醫(yī)療保險(xiǎn)、口腔保險(xiǎn)等福利；同時(shí)，部分公立醫(yī)院給醫(yī)務(wù)從業(yè)人員繳納跟工作相關(guān)的醫(yī)療事故保險(xiǎn)；享有數(shù)周帶薪休假，政府提供停車減免收費(fèi)，繼續(xù)教育補(bǔ)貼、照顧兒童或老人補(bǔ)貼、生活服務(wù)等相關(guān)福利。

2.1.2 英國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系( NHS )正好和美國(guó)相反，將全國(guó)醫(yī)院大部分收歸國(guó)有，建立了覆蓋全民的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系。該體系資金由國(guó)家籌措，由政府實(shí)行管理，根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的人頭、床位進(jìn)行財(cái)政撥款。絕大部分NHS 工作人員實(shí)行年薪制，領(lǐng)取政府支付的固定

工資。包括醫(yī)務(wù)人員的新增設(shè)計(jì)透明、合理，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平及其組成部分都做了較為詳細(xì)的規(guī)定，其薪酬由政府財(cái)政預(yù)算和支出計(jì)算而得的基本薪酬、值班加班及超過正常工作時(shí)間薪酬、崗位權(quán)重津貼、額外項(xiàng)目津貼、地區(qū)津貼等，對(duì)生活在高生活成本地區(qū)還可以獲得一定的生活津貼和住房補(bǔ)助。此外，還允許公立醫(yī)院醫(yī)生在完成本職規(guī)定工作內(nèi)容之外，可以去私立醫(yī)院兼職，賺錢額外收入。同時(shí)，除固定工資外，他們還享受政府免費(fèi)社會(huì)醫(yī)療和保險(xiǎn)福利制度，除了薪酬獎(jiǎng)勵(lì)辦法外，還享受相對(duì)靈活上班時(shí)間，而且還提供其他的福利制度，包括每年最少4 周年假、產(chǎn)假及育兒假、帶薪病假以及靈活性退休制度等[10]。

2.1.3 德國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度

德國(guó)公立醫(yī)院所占床位占全國(guó)醫(yī)院床位的50.0%左右，公立醫(yī)院設(shè)備、房屋建筑物等由政府直接投入，接受政府直接管理，大學(xué)附屬醫(yī)院性質(zhì)公立醫(yī)院由大學(xué)代為管理，醫(yī)務(wù)人員中除了大部分具有公務(wù)員身份外，還有一部分為臨時(shí)雇員。醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)師協(xié)會(huì)談判確定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年薪制，不受醫(yī)院收入的影響。醫(yī)生除有固定年薪外，還可以兼職開設(shè)私立診所，為商業(yè)保險(xiǎn)病人提供醫(yī)療服務(wù)。德國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平較低，2002年數(shù)據(jù)顯示年薪大約為3.5～5.6 萬(wàn)美元，同期，周邊的英國(guó)醫(yī)生年薪為12.728 5 萬(wàn)美元[11]。導(dǎo)致，本土醫(yī)生流失嚴(yán)重，很多公立醫(yī)院的醫(yī)生選擇赴瑞士、奧地利、英國(guó)等周邊醫(yī)務(wù)從業(yè)人員收入較高的國(guó)家執(zhí)業(yè)，導(dǎo)致德國(guó)本土醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。

2.2 國(guó)外公立醫(yī)院薪酬制度啟示

2.2.1 加大財(cái)政投入力度

加大政府財(cái)政保障力度，提高基本工資在薪酬中的比例。醫(yī)生是一個(gè)教育成本投入極高的職業(yè)，本科五年，碩士八年，博士十一年，投入極高的時(shí)間成本和機(jī)會(huì)成本，同時(shí)專業(yè)性非常強(qiáng)，工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)非常大，因此，其薪酬應(yīng)與相關(guān)投入相掛鉤，需要較大的工資水平與其工作性質(zhì)相匹配。應(yīng)從在公立醫(yī)院從事醫(yī)生行業(yè)開始，基本工資就應(yīng)該在薪酬中占較大比例，并且高于社會(huì)平均水平的工資標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)醫(yī)生學(xué)習(xí)階段的高投入，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值。同時(shí)根據(jù)學(xué)歷、工作崗位、工齡、職稱等因素制定不同的進(jìn)行調(diào)整。

2.2.2 實(shí)行薪酬年薪制

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，大部分歐美發(fā)達(dá)過節(jié)都主要采用年薪制的薪酬支付形式，按照工作崗位、工作性質(zhì)、技術(shù)復(fù)雜程度、工作量等要素，通過醫(yī)生和醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)商確定的固定薪資，切斷醫(yī)生收入和藥品、器材、科室和醫(yī)院收入的聯(lián)系，促使醫(yī)生能全心關(guān)注自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和提供的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)能夠按照詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)督，如果醫(yī)生違反預(yù)先確定的合同約定，則對(duì)收入產(chǎn)生的很大的影響，收入和壓力并存，可以起到有效的激勵(lì)與約束作用。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)師每個(gè)年度工作業(yè)績(jī)表現(xiàn)、工作年限建立穩(wěn)薪酬增長(zhǎng)制度

2.2.3 增加非貨幣薪酬激勵(lì)

按照馬斯洛需求層次理論公立醫(yī)院從業(yè)醫(yī)師基本生理需求、安全需要等物質(zhì)收入激勵(lì)基本得到滿足，為此情感和歸屬需要、尊重、自我實(shí)現(xiàn)需要等非貨幣薪酬更為強(qiáng)烈。即非貨幣性薪酬對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的激勵(lì)一定程度上要高于貨幣薪酬的激勵(lì)作用，或是成為貨幣性薪酬激勵(lì)的重要補(bǔ)充。如改善工作環(huán)境、定期為職工進(jìn)行體檢、改善用餐環(huán)境、為職工提供更多的進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)和帶薪休假、帶薪出國(guó)學(xué)習(xí)等。

3 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院作為國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的主體、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是解決民眾基本醫(yī)療、看病就醫(yī)困難的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，很多矛盾問題比較集中，其發(fā)展社會(huì)關(guān)注度高。從業(yè)人員作為公立醫(yī)院的核心資源，其主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性與薪酬制度直接掛鉤，但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)從業(yè)人員收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)師道德滑坡”“醫(yī)患關(guān)系緊張”等問題。繼2017年1月人保部發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10 號(hào)） 后，2017年12月12日人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》，“新醫(yī)改”背景下國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院薪酬制度改革需與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革改革聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)格，配套建立科學(xué)合理的補(bǔ)償、考評(píng)機(jī)制，建立多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制，全方位調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。