張大海，馬改平，樊 霞*，何進(jìn)偉，高雅妮，牛 娜，李曉鳳

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館定義健康素養(yǎng)為“個(gè)體獲取、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并作出正確的與健康相關(guān)決策的能力”[1]。健康素養(yǎng)是健康素質(zhì)的重要組成部分，是健康的重要決定因素，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的綜合反映。我國(guó)政府高度重視提高居民健康素養(yǎng)，不但將其作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，而且將其作為健康中國(guó)建設(shè)的一項(xiàng)非常重要指標(biāo)，要求在2020年達(dá)到20%，2030年達(dá)到30%[2]，因此提高全民健康素養(yǎng)也是健康中國(guó)建設(shè)的重要任務(wù)之一。為了解陜北偏僻農(nóng)村常住居民的健康素養(yǎng)水平及其主要影響因素，找出健康素養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)，為當(dāng)?shù)刂贫ù罅Πl(fā)展健康素養(yǎng)的策略和措施提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)行了此次抽樣調(diào)查研究。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象的來(lái)源

陜北包括延安和榆林兩市，要求所有研究對(duì)象均來(lái)自陜北的偏僻農(nóng)村，且要求年齡在18周歲及以上、長(zhǎng)期在家鄉(xiāng)居住、均為漢族、均為農(nóng)民。

1.2 樣本量估計(jì)

根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果估計(jì)陜北農(nóng)村常住居民的健康素養(yǎng)水平在2.5%～3%之間，容許誤差定為0.01，α=0.05，按照隨機(jī)抽樣樣本含量計(jì)算公式[3]，估計(jì)需要的樣本量是937～1118人。

1.3 調(diào)查對(duì)象選擇方法

利用便利條件進(jìn)行定額抽樣。延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院有一小部分學(xué)生是來(lái)自陜北較偏僻的農(nóng)村，抽這些學(xué)生為調(diào)查員，共選擇22名，其中延安市11名，榆林市11名，利用他們寒假回老家過(guò)春節(jié)時(shí)機(jī)進(jìn)行隨機(jī)入戶調(diào)查，要求每個(gè)調(diào)查員至少調(diào)查一個(gè)行政村，每個(gè)行政村至少要調(diào)查50戶，每戶隨機(jī)調(diào)查1人。至少要調(diào)查22個(gè)行政村，實(shí)際調(diào)查人數(shù)不能低于估計(jì)的樣本量。

1.4 調(diào)查問卷及調(diào)查方法

調(diào)查問卷采用中國(guó)健康教育中心編訂的《全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查問卷(2015)》，包括了四種題型以及個(gè)人基本情況。第一種題型判斷題共9個(gè)；第二種題型單項(xiàng)選擇題共26個(gè)；第三種題型多項(xiàng)選擇題共17個(gè)；第四種題型情景題共4個(gè)。該問卷反映了三個(gè)維度和六類問題的健康素養(yǎng)。所有資料都是調(diào)查員在2017年寒假期間入戶調(diào)查收集。對(duì)有一定文化程度能理解調(diào)查問卷的調(diào)查對(duì)象自填問卷，對(duì)識(shí)字少不能完全理解調(diào)查問卷的調(diào)查對(duì)象由調(diào)查員面對(duì)面詢問代填。

1.5 資料整理和分析方法

在寒假結(jié)束后召集調(diào)查員匯總整理收回的調(diào)查問卷，共發(fā)放調(diào)查問卷1120份，收回有效問卷1092份，有效應(yīng)答率97.5%。完整合格的問卷信息是由調(diào)查員兩人一組直接使用SPSS22.0軟件建立數(shù)據(jù)文件。資料分析采用計(jì)分方法，判斷題回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分；單項(xiàng)選擇題選擇正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分；多項(xiàng)選擇題的選項(xiàng)與正確答案完全一致計(jì)2分，錯(cuò)選或漏選均計(jì)0分。主要分析指標(biāo)是實(shí)際回答正確的總得分占總滿分的百分比。以每個(gè)人的總得分達(dá)到總滿分的80%及以上為具備健康素養(yǎng)[4]，以每個(gè)人的總得分達(dá)到總滿分的60%～80%為初步具備健康素養(yǎng)。

1.6 質(zhì)量控制

所有調(diào)查員均在寒假前進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，均經(jīng)過(guò)考核完全掌握了調(diào)查要求和方法，利用周末休息日進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。要求調(diào)查員在收回自填問卷的時(shí)候必須認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)遺漏、明顯錯(cuò)誤等必須立刻予以補(bǔ)充和改正。課題組建有微信群，任何人遇到問題都能得到及時(shí)解決。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析資料，年齡用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，問卷得分是非正態(tài)分布故采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比和率描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性用等級(jí)相關(guān)分析。采用非條件Logistic回歸分析健康素養(yǎng)的主要影響因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在收回的有效問卷1092份中延安市552份(占50.5%)，榆林市540份(占49.5%)；男女性別比是1.23(602/490)；最小年齡18歲，最大年齡77歲，平均年齡39.4±11.81歲，年齡主要分布在20歲至50歲之間，占總?cè)藬?shù)的80.4%；文化程度小學(xué)312人(占28.6%)、初中392人(占35.9%)、高中/職高/中專260人(占23.8%)，這三類的構(gòu)成比和為88.3%，沒有大學(xué)及以上文化程度。有64.3%的人家庭年收入不到4萬(wàn)元，整體經(jīng)濟(jì)收入較低。詳見表1。

表1 1092名被調(diào)查對(duì)象基本因素的構(gòu)成情況(%)

2.2 調(diào)查對(duì)象的健康素養(yǎng)水平

由表2可見，在1092人中總得分達(dá)到總滿分80%及以上者只有25人，即健康素養(yǎng)具備率是2.29%，其95%可信區(qū)間(1.40%，3.18%)。健康素養(yǎng)初步具備率是22.96%(245/1067)，其95%可信區(qū)間(20.44%，25.48%)。健康素養(yǎng)三個(gè)方面的具備率分別是基本知識(shí)與理念3.48%(38/1092)，健康生活方式與行為5.49%(60/1092)，基本技能11.36%(124/1092)。六類問題健康素養(yǎng)的具備率分別是科學(xué)健康觀36.45%(398/1092)，安全與急救30.77%(336/1092)，基本醫(yī)療16.48%(180/1092)，慢性病防治16.12%(176/1092)，傳染病防治14.47%(158/1092)，健康信息獲取2.47%(27/1092)。

表2 1092人中得分值達(dá)到滿分值80%及以上和60%～80%的人數(shù)和率(%)

注：*各率的基數(shù)=1092-達(dá)到滿分80%及以上的人數(shù)

2.3 健康素養(yǎng)水平的影響因素

2.3.1 健康素養(yǎng)水平與性別、文化程度、年齡、家庭年收入的單因素分析 總得分在男女之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.689，P=0.091)；總得分在不同文化程度之間、不同年齡組之間、不同家庭年收入之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。調(diào)查對(duì)象的總得分與文化程度、家庭年收入均呈正的等級(jí)相關(guān)關(guān)系(rs文=0.312，P=0.000；rs收=0.124，P=0.000)、與年齡呈負(fù)的等級(jí)相關(guān)關(guān)系(rs年=-0.202，P=0.000)。

2.3.2 健康素養(yǎng)水平影響因素的非條件Logistic回歸分析 以研究對(duì)象是否具備健康素養(yǎng)為因變量，具備健康素養(yǎng)賦值為1，不具備健康素養(yǎng)賦值為0，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文化程度、年齡和家庭年收入為自變量，均按照等級(jí)變量由小到大賦值，用向后法篩選與因變量有關(guān)的因素，最后模型中只留下文化程度，OR=5.234，OR 95% CI(2.317，11.821)，詳見表4。

表3 健康素養(yǎng)總得分與性別、分化程度、年齡、家庭年收入的單因素分析

表4 非條件Logistic回歸分析(向后法)最后進(jìn)入模型的變量

3 討論

健康素養(yǎng)被認(rèn)為是人的認(rèn)知與社會(huì)能力，是健康教育及健康促進(jìn)理論的重要組成部分。健康素養(yǎng)既受到各種因素的影響，同時(shí)又會(huì)一定程度影響健康結(jié)局，健康素養(yǎng)水平低的人群普遍存在比較差的健康結(jié)局，主要體現(xiàn)在患病人數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院頻率、急診服務(wù)等方面[5]。健康素養(yǎng)水平既能反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的健康水平、醫(yī)療衛(wèi)生投入，也是評(píng)價(jià)健康教育與健康促進(jìn)效果的重要指標(biāo)。2019年6月24日國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》，意見指出把提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提，要讓健康知識(shí)行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，并將“健康知識(shí)普及行動(dòng)”作為15項(xiàng)行動(dòng)中的第一項(xiàng)。

2016年湖北省農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平為9.67%[6]，本研究顯示陜北偏僻農(nóng)村常住居民2017年的健康素養(yǎng)具備率僅有2.29%；該水平比五年前(2012年)中國(guó)居民健康素養(yǎng)農(nóng)村居民7.13%顯著低[7]；低于陜西省2013年農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平5.78%[8]；也比2013年西安市農(nóng)村居民具備健康素養(yǎng)的總體水平4.4%顯著低[9]；略高于甘肅省2013年農(nóng)村居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果1.9%，95%CI(1.0%～3.5%)[10]。在健康素養(yǎng)的三個(gè)方面健康知識(shí)與理念、健康生活方式與行為的具備率都很低，只有3.48%和5.49%。在六類問題健康素養(yǎng)中健康信息獲取素養(yǎng)超級(jí)低，只有2.47%。導(dǎo)致研究人群有如此低健康素養(yǎng)的重要原因是文化程度普遍較低。許多研究報(bào)道還與年齡和經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)，但本研究在多因素分析時(shí)年齡和家庭年收入未進(jìn)入模型，有可能是因?yàn)樵撊巳航】邓仞B(yǎng)總體水平低，在具備素養(yǎng)人數(shù)少的情況下極易受到抽樣誤差的影響。

陜北地處黃土高原，干旱少雨，經(jīng)濟(jì)收入較低，很多村民受傳統(tǒng)思想觀念的影響仍然較嚴(yán)重，生活飲食中還保留著不健康和不衛(wèi)生的習(xí)慣。雖然很多家庭有電視和手機(jī)等健康信息的載體，但因受文化水平低的限制對(duì)健康和保健的需求意識(shí)非常淡薄，再加在陜北農(nóng)村衛(wèi)生資源特別是公共衛(wèi)生資源短缺，健康咨詢以及健康教育的可及性非常不高，導(dǎo)致該人群健康素養(yǎng)水平只有2.29%，與《中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告(2018年)》顯示我國(guó)居民健康素養(yǎng)17.06%，西部地區(qū)13.23%相距甚遠(yuǎn)。Jansen等[11]認(rèn)為，在個(gè)人或社區(qū)中發(fā)展健康素養(yǎng)有助于減少低學(xué)歷人群中對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健不恰當(dāng)使用?？梢娍焖侔l(fā)展農(nóng)村的健康素養(yǎng)是陜北當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生和新農(nóng)村建設(shè)的一項(xiàng)重要任務(wù)。雖然大力發(fā)展教育事業(yè)和增加農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入是提高農(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平最根本有效的措施，但這些措施需要經(jīng)歷的時(shí)期較長(zhǎng)。吳亞瓊等[12]研究認(rèn)為健康素養(yǎng)巡講、傳播材料入戶、利用傳媒大力普及健康知識(shí)、開展健康咨詢及一對(duì)一答題咨詢等綜合干預(yù)措施能有效提高居民健康素養(yǎng)水平?；陉儽逼мr(nóng)村居民健康素養(yǎng)水平超級(jí)低的現(xiàn)狀，有關(guān)部門應(yīng)高度重視并積極采取措施來(lái)提高農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)水平，建議重點(diǎn)采取以下措施：在政府主導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》和《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》；多部門合作快速提高醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性和加強(qiáng)支持性環(huán)境創(chuàng)建；實(shí)行經(jīng)濟(jì)、文化、健康素養(yǎng)聯(lián)合扶貧；組建多個(gè)健康素養(yǎng)巡回講師團(tuán)走進(jìn)鄉(xiāng)村、走進(jìn)學(xué)校；組織醫(yī)療隊(duì)定期下鄉(xiāng)義診和一對(duì)一健康素養(yǎng)指導(dǎo)；集中培訓(xùn)和充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康知識(shí)宣傳和指導(dǎo)作用；村委會(huì)定期組織村民共同觀看健康知識(shí)教育節(jié)目并互相交流認(rèn)識(shí)和體會(huì)；在村里居民最常聚集的地方張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)、創(chuàng)建健康知識(shí)宣傳欄等。爭(zhēng)取到2022年將那些健康素養(yǎng)初步具備的居民全部提升為健康素養(yǎng)具備人口，達(dá)到2022年我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平≥22%的目標(biāo)值。