祝建宙 陳小玲 徐迅科

上海申園康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，上海 201620

心力衰竭主要表現(xiàn)為心室功能不全、外周血流異常分布和神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活[1]。作為心血管疾病的最終階段，該病的發(fā)病率及病死率均處于較高水平[2]。心力衰竭病情具有進(jìn)行性進(jìn)展的特征，即使處于穩(wěn)定階段病情仍呈現(xiàn)進(jìn)行性加重[3]。因此，早期準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及預(yù)后對(duì)臨床診治具有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀及X線等輔助診斷手段具有較大局限性[4]。肌鈣蛋白、NT-proBNP和腦鈉肽等生物標(biāo)記物對(duì)慢性心力衰竭有較好的特異性和敏感性，臨床應(yīng)用也比較成熟。近年來(lái)又有研究發(fā)現(xiàn)sST2在心力衰竭的病理生理機(jī)制中有著重要作用，可能對(duì)病情和預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值[5]。為進(jìn)一步了解sST2在心力衰竭病情和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，本次研究觀察了170例慢性心力衰竭患者血清sST2、NT-proBNP、LVEF和LVEDD變化情況，分析了血清sST2與其他診斷指標(biāo)的相關(guān)性和評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2015年3月至2018年4月期間入院治療的慢性心力衰竭患者納入研究，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有170例患者納入研究，其中男性患者97例，女性患者73例，年齡59～76歲，平均年齡(65.07±11.83)歲。按心功能進(jìn)行分組，心功能Ⅱ級(jí)組48例，男性患者27例，女性患者21例，年齡60～75歲，平均年齡(64.78±10.97)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.15±2.87)kg/m2，收縮壓(131.79±18.94)mmHg；Ⅲ級(jí)組63例，男性患者35例，女性患者28例，年齡59～75歲，平均年齡(65.02±11.03)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.21±2.94)kg/m2，收縮壓(133.85±21.76)mmHg；Ⅳ級(jí)組59例，男性患者35例，女性患者24例，年齡59～76歲，平均年齡(65.23±12.37)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.32±3.11)kg/m2，收縮壓(135.04±22.34)mmHg。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死；合并自身免疫性疾??；合并哮喘、感染、高熱或膿毒癥等疾病或癥狀；合并惡性腫瘤；合并肝腎功能障礙；合并纖維增生疾病；感染HIV者。

1.3 研究方法

按NYHA心功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組，按隨訪12個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生不良預(yù)后分為良好組與不良組，比較各組患者血清sST2、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，分析血清sST2與上述診斷指標(biāo)的相關(guān)性和評(píng)估價(jià)值。

1.4 觀察指標(biāo)

血清指標(biāo)：入院后抽取2 mL空腹靜脈血，檢測(cè)NT-proBNP與sST2水平。sST2采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由日本MBL公司提供。NT-proBNP采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供。檢測(cè)均按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

心動(dòng)圖指標(biāo)：采用日本ALOKA彩色多普勒超聲診斷儀，記錄LVEDD和LVEF等指標(biāo)，測(cè)量3次后取平均值。

隨訪：出院后均隨訪12個(gè)月以上，記錄死亡、心衰惡化等不良預(yù)后發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)分析，評(píng)估價(jià)值采用受試者工作曲線(ROC)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)患者指標(biāo)比較

Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組患者血清sST2、NTproBNP水平、LVEDD依次增高，而LVEF依次降低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 不同預(yù)后患者指標(biāo)比較

預(yù)后不良組患者血清sST2、NT-proBNP水平、LVEDD高于良好組，而LVEF低于良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 不同心功能分級(jí)患者指標(biāo)比較（±s）

表1 不同心功能分級(jí)患者指標(biāo)比較（±s）

注：與Ⅲ級(jí)組比較，aP＜0.05;與Ⅳ級(jí)組比較，bP＜0.05。

表2 不同預(yù)后患者指標(biāo)比較（±s）

表2 不同預(yù)后患者指標(biāo)比較（±s）

表3 sST2與NT-proBNP的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

2.3 血清sST2水平與其他指標(biāo)相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，慢性心力衰竭患者血清sST2水平與LVEF負(fù)相關(guān)，而與NTproBNP水平和LVEDD正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.402,0.389,0.437，P＜0.05)。

2.4 血清sST2對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析

采用受試者工作曲線評(píng)估預(yù)后結(jié)果如圖1所示，血清sST2截?cái)嘀禐?.92 ng/mL，曲線下面積為0.772，對(duì)評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后有一定價(jià)值，NT-proBNP曲線下面積為0.785，血清sST2與NT-proBNP聯(lián)合應(yīng)用時(shí)診評(píng)估價(jià)值更高，見表3。

圖1 血清sST2與NT-proBNP評(píng)估預(yù)后

3 討論

心室重構(gòu)是心力衰竭患者主要的適應(yīng)性、增生性病理改變，也是該病進(jìn)行性進(jìn)展的重要機(jī)制。因此，尋找介導(dǎo)心室重構(gòu)過(guò)程的生物標(biāo)記物對(duì)評(píng)估病情和預(yù)后具有重要價(jià)值。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)sST2與心力衰竭患者心臟構(gòu)型變化緊密相關(guān)，且具有與心功能負(fù)相關(guān)的特征[6]。sST2是心肌成纖維細(xì)胞和心肌細(xì)胞分泌的血清蛋白，主要在上述細(xì)胞負(fù)荷改變時(shí)分泌量增高[7]。該蛋白與跨膜形式蛋白ST2L均由ST2基因編碼，其中ST2L與白介素33構(gòu)成的受體復(fù)合物具有心肌保護(hù)作用，而sST2分泌量增高后與ST2L競(jìng)爭(zhēng)，抑制了ST2L/白介素33受體復(fù)合物的心肌保護(hù)作用，導(dǎo)致病情惡化[8]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ級(jí)組、Ⅲ級(jí)組與Ⅳ級(jí)組患者血清sST2水平與NT-proBNP水平、LVEDD呈現(xiàn)相同的增高趨勢(shì)，LVEF依次降低，各指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心力衰竭病情加重后，心肌細(xì)胞受心室壓力和機(jī)械應(yīng)力增大、缺血缺氧程度加重等因素影響，sST2分泌水平增高[9]。本研究結(jié)果表明，血清sST2水平隨著心功能分級(jí)加大、慢性心力衰竭病情加重而增高，與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)。本次研究中血清sST2雖然與NT-proBNP正相關(guān)，但r值僅為0.389，相關(guān)性較弱。有研究證實(shí)，NT-proBNP受體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白以及是否合并心房顫動(dòng)等因素影響，而血清sST2與上述指標(biāo)并無(wú)相關(guān)性[10]。這可能是血清sST2與NT-proBNP相關(guān)性較弱的重要原因。有研究已證實(shí)，在心臟容量負(fù)荷及壓力增大前提下，sST2可能介導(dǎo)了心肌纖維化病理過(guò)程[11]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，血清sST2與LVEF負(fù)相關(guān)，與LVEDD正相關(guān)。表明血清sST2可能與心力衰竭的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，對(duì)病情診斷有較強(qiáng)特異性。

sST2介導(dǎo)心力衰竭的病理生理進(jìn)展機(jī)制可能有以下幾種：1）介導(dǎo)心室重構(gòu)。血清與ST2L的競(jìng)爭(zhēng)作用抑制了心肌保護(hù)作用，加速心室重構(gòu)。同時(shí)，還有研究發(fā)現(xiàn)血清sST2水平增高可促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞膠原纖維生成量增高，這也是心室重構(gòu)發(fā)生的重要機(jī)制[12]。2）介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。血清sST2被發(fā)現(xiàn)在多種系統(tǒng)性炎癥疾病患者中高水平表達(dá)[13]。研究發(fā)現(xiàn)外源性sST2有助于降低小鼠腫瘤壞死因子α和IL-6、IL-1等炎癥細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)[14]。因此心力衰竭患者sST2受炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度影響應(yīng)激性增高。目前已經(jīng)證實(shí)血清sST2來(lái)源不一，心肌細(xì)胞受損時(shí)炎癥因子可能刺激細(xì)胞分泌sST2[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者血清sST2、NT-proBNP水平、LVEDD高于良好組，而LVEF低于良好組。ROC曲線也顯示，血清sST2水平對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后具有一定評(píng)估價(jià)值，曲線下面積為0.772。但本次研究中血清sST2截?cái)嘀蹬c文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，這可能與操作、儀器、試驗(yàn)等條件不同有關(guān)。本次研究還發(fā)現(xiàn)，血清sST2與NT-proBNP聯(lián)合診斷時(shí)評(píng)估價(jià)值更高，提示血清sST2可作為慢性心力衰竭的輔助診斷指標(biāo)。

綜上所述，血清sST2水平隨心功能分級(jí)的升高而升高，對(duì)慢性心力衰竭病情和預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值，與NT-proBNP聯(lián)用時(shí)評(píng)估價(jià)值更高。