王奕勤 徐軼婧

上海市普陀區(qū)婦嬰保健院B超室，上海 200062

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以排卵功能紊亂、高雄激素血癥為特征[1]，確切的病理生理尚不清楚，由于其常表現(xiàn)為家族群聚現(xiàn)象，猜測(cè)可能與遺傳因素相關(guān)[2-3]?；颊呗殉苍龃蟆啄ぴ龊?、有多個(gè)不同發(fā)育階段的卵泡，且合并顆粒細(xì)胞黃素化[4]。由于PCOS患者特有的卵巢形態(tài)學(xué)改變，超聲對(duì)其診斷價(jià)值較高。與傳統(tǒng)的二維超聲相比，三維超聲能夠立體成像，精確地測(cè)量卵巢體積、卵泡數(shù)目及評(píng)估卵巢間質(zhì)血流[5]。本研究分析經(jīng)陰道三維超聲在PCOS診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2017年1月至2018年12月收治的PCOS患者73例作為PCOS組，于同期行孕前檢查的健康女性中選取年齡、孕產(chǎn)史接近的73例作為對(duì)照組，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

PCOS組病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2003年歐洲人類(lèi)生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（European Society of Human Reproduction and Embryo and American Society of Reproductive Medicine，ESHRE/ASRM）PCOS國(guó)際協(xié)作組專(zhuān)家會(huì)議提出的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥、超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9 mm卵泡，和/或卵巢體積大于10 mL）3項(xiàng)，上述條件符合2條并排除其他疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤即可確診；有排卵障礙、多毛等典型臨床癥狀。對(duì)照組月經(jīng)規(guī)律、無(wú)上述類(lèi)似體征癥狀、代謝分泌正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)口服避孕藥物、干擾糖類(lèi)代謝、抗雄激素類(lèi)藥物。

1.3 超聲檢查

采用GE Voluson E8三維超聲診斷儀，陰道探頭頻率調(diào)至3～ 9 MHz。首先切換二維模式，顯示卵巢縱切面，而后啟動(dòng)多普勒模式，頻率控制在3～ 9 MHz，脈沖重復(fù)頻率0.6 kHz，增益幅度-4，壁運(yùn)動(dòng)濾波low 1。觀察卵巢血流特征及頻譜，計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity,PSV）及阻力指數(shù)（Resistance index，RI）。而后選擇血流豐富的切面，啟動(dòng)三維模式采集數(shù)據(jù)，囑患者者身體保持平衡，屏住呼吸。采集結(jié)束后，啟用三維重建軟件作三維圖像重建，若干次操作后，選擇顯示最佳的圖像，從不同角度、不同切面進(jìn)行觀察、記錄。

利用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析軟件（Virtual Organ Computer Aided Analysis，VOCAL）進(jìn)行分析，旋轉(zhuǎn)15°，獲取6幅卵巢及子宮切面，通過(guò)切面描述卵巢輪廓，計(jì)算子宮內(nèi)膜及卵巢體積。利用VOCAL直方圖，分析計(jì)算卵巢間質(zhì)的血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血管化血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）。FI為加權(quán)平均彩色體元（彩色體元是所有血流的平均彩色值或血流密度）。VI代表感興趣區(qū)內(nèi)單位容積內(nèi)的血管數(shù)目，表示該組織內(nèi)血管的豐富或稀疏程度。VFI為加權(quán)彩色體元，是感興趣區(qū)域內(nèi)加權(quán)的彩色值，是血管信息和血流信息的結(jié)合。采用Sono follicle技術(shù)測(cè)量卵泡體積并進(jìn)行計(jì)數(shù)，檢測(cè)卵巢內(nèi)低回聲卵泡，自動(dòng)測(cè)量體積、統(tǒng)計(jì)數(shù)量，以不同顏色標(biāo)記。

1.4 內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定

兩組均于月經(jīng)結(jié)束后4天左右，空腹抽取靜脈血，離心分離血清，測(cè)定卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）及睪酮（testosterone，T）。其中T與LH均采用放射免疫法測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲檢查結(jié)果比較

PCOS組PSV高于對(duì)照組，RI指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCOS組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，卵巢、卵泡體積均大于對(duì)照組，卵泡數(shù)目多于對(duì)照組，VI、FI、VFI均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較

PCOS組LH、T 均高于對(duì)照組，F(xiàn)SH低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。E2與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

PCOS是適齡生育女性?xún)?nèi)分泌代謝紊亂的常見(jiàn)疾病。由于激素水平紊亂，PCOS患者常常出現(xiàn)不規(guī)則出血，子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重?fù)p傷，加大了其不孕概率[7]。傳統(tǒng)二維超聲觀察PCOS有明顯不足之處，如無(wú)法直接觀察卵巢及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，難以精確測(cè)定子宮內(nèi)膜、卵巢體積等[8]。隨著三維超聲檢查的不斷發(fā)展，出現(xiàn)VOCAL、Sono follicle 等一系列新型技術(shù)，為測(cè)量計(jì)算子宮內(nèi)膜、卵巢、卵泡體積及卵泡計(jì)數(shù)提供了可能性，豐富了臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)[9-10]。

三維超聲除可檢測(cè)目標(biāo)組織體積外，還可直觀、動(dòng)態(tài)地顯示其血流灌注情況[11-12]。它能識(shí)別微小的血管及低速血流，并立體顯示血管分布狀況，而且不容易受到檢查角度的影響，具有極高的敏感性和實(shí)用性[13-14]。在此次研究中，PCOS組VI、FI、VFI均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明PCOS患者較正常女性卵巢血流灌注豐富，通過(guò)檢測(cè)VI、FI、VFI水平可有效診斷PCOS。有學(xué)者通過(guò)三維超聲及彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測(cè)PCOS患者卵巢間質(zhì)血流與正常女性的差異，發(fā)現(xiàn)其VI、VFI水平明顯高于正常組，F(xiàn)I水平則無(wú)明顯差異[15]。本研究結(jié)果FI水平PCOS組高于正常對(duì)照組，這可能與患者PCOS程度有關(guān)。

表1 兩組多普勒和三維超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組多普勒和三維超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較（±s）

PCOS患者卵巢顆粒細(xì)胞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，促使卵巢間質(zhì)血管化，卵巢內(nèi)血流阻力小，間質(zhì)血流加快。本研究結(jié)果可見(jiàn)，PCOS組PSV高于對(duì)照組，RI指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明卵巢血流呈明顯低阻力狀態(tài)，血流速度加快。在筆者研究中，PCOS組LH、T 均高于對(duì)照組（P＜0.05）。PCOS患者LH、T水平變化是患者激素分泌紊亂的重要表現(xiàn)之一[16]。作為多卵泡發(fā)育及間質(zhì)增生的基礎(chǔ)條件，持續(xù)高水平的LH會(huì)刺激患者卵巢間質(zhì)血管擴(kuò)張，增大血流量，在超聲條件下，主要表現(xiàn)為卵巢間質(zhì)血流阻力較正常人卵巢明顯減低[17]。卵巢體積大、卵泡數(shù)目多，符合因持續(xù)高水平LH刺激導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、血流量增加結(jié)果。另外，楊文等研究顯示[18]PCOS患者E2與FSH水平與正常婦女比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在本次研究中，PCOS組FSH低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查可以準(zhǔn)確測(cè)量卵巢體積，血流指數(shù)、血管化指數(shù)、血管化血流指數(shù)可以作為PCOS診斷的指標(biāo)，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。