梅小億，潘莉娟，董劍，趙峻英，楊靜，謝鈮奇，王杉，歐國(guó)平

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，重慶 402360)

尿毒癥是各種腎臟疾病發(fā)展至晚期導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重衰竭的終末階段，臨床表現(xiàn)為機(jī)體代謝廢物潴留，水電解質(zhì)平衡失調(diào)，無(wú)法維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，發(fā)病率、致死率較高[1-2]。目前多采用血液透析技術(shù)清除尿毒癥患者血液中有害物質(zhì)、代謝廢物等，減輕毒素對(duì)患者殘余腎實(shí)質(zhì)的損害，起到維持患者生命的作用[3]。肌酐(creatinine，Cr)和尿素氮(bloodurea nitrogen，BUN)是臨床反映腎功能情況的重要指標(biāo)[4]，腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂而導(dǎo)致多臟器功能損害[5]。目前臨床研究多集中于探究血液透析治療后對(duì)患者血清Cr、BUN及血電解質(zhì)陽(yáng)離子水平的影響，未分析其水平變化與療效的關(guān)系。因此，本研究以尿毒癥患者為研究對(duì)象，分析其血液透析前后血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子和24 h尿蛋白水平變化的臨床意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月-2018年8月行血液透析治療的尿毒癥患者為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲、經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為尿毒癥，(2)病情穩(wěn)定、行血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月，(3)患者依從性好、對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物引起的腎臟損害，(2)嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器器官功能不全，(3)合并感染、惡性腫瘤或精神障礙。研究組納入患者80例，男48例、女32例，年齡27～75歲、平均(51.73±6.21)歲，腎小球腎炎38例、糖尿病腎病20例、高血壓腎病11例、多囊腎病7例和其他4例。選擇同期體檢正常者80例為對(duì)照組，男42例、女38例，年齡25～77歲、平均(52.40±6.04)歲。2組研究對(duì)象的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示資料具有可比性。

1.2 血液透析治療方法

采用4008S型血液透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯)，一次性聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，常規(guī)肝素抗凝，透析時(shí)間4 h/次、3次/周，治療期間常規(guī)給予靜脈補(bǔ)充鐵劑、口服葉酸、維生素等，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

采集研究組患者治療前后和對(duì)照組體檢者的清晨空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清。采用ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)西門子)檢測(cè)血清Cr、BUN及血電解質(zhì)陽(yáng)離子[鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)、磷離子(P3+)]水平，試劑均購(gòu)自羅氏公司，嚴(yán)格按操作說(shuō)明進(jìn)行。Getein1600型熒光免疫分析儀(基蛋生物科技)測(cè)定24 h尿蛋白。患者療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效為癥狀體征明顯改善及24 h尿蛋白減少≥40%，有效為癥狀體征有好轉(zhuǎn)及24 h尿蛋白減少<40%，無(wú)效為癥狀體征及24 h尿蛋白均無(wú)改善或加重；將顯效和有效統(tǒng)稱為治療有效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子和24 h尿蛋白

治療前，研究組患者血清Cr、BUN、K+、Na+、P3+和24 h尿蛋白均高于對(duì)照組，Ca2+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，研究組Cr、BUN、K+、P3+和24 h尿蛋白水平較治療前有所降低，但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后研究組Na+、Ca2+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組被檢者血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子及24 h尿蛋白比較Tab.1 Comparison of levels of serum Cr, BUN, blood electrolyte cation and 24 h UPQ between the two groups

注：(1)與對(duì)照組比較，P<0.05；(2)與研究組治療前比較，P<0.05。

2.2 不同療效尿毒癥患者血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子和24 h尿蛋白

研究組患者血液透析治療后按療效分為有效組(66例)和無(wú)效組(14例)，有效組患者Cr、BUN、K+、P3+和24 h尿蛋白明顯低于無(wú)效組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；但Na+、Ca2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 研究組患者血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子與24 h尿蛋白的相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，研究組患者血清Cr+(r=0.810 3，P<0.05)、BUN(r=0.752 4，P<0.05)、K+(r=0.618 2，P<0.05)，P3+(r=0.680 3，P<0.05)分別與24 h尿蛋白呈正相關(guān)。

表2 不同療效尿毒癥患者血清Cr、BUN、血電解質(zhì)陽(yáng)離子及24 h尿蛋白比較Tab.2 Comparison of levels of serum Cr, BUN, blood electrolyte cations and 24 h UPQ in patients with different efficacy

3 討論

腎臟是人體主要排泄器官，血液流經(jīng)腎臟進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)代謝廢物、毒素和多余水分，通過(guò)尿液排出，可調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)恒定有著重要作用[7-8]。尿毒癥患者的腎結(jié)構(gòu)損害，腎組織纖維化嚴(yán)重，腎功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎臟功能幾乎完全喪失，因此腎小球?yàn)V過(guò)率降低，代謝毒素在身體內(nèi)大量蓄積(目前已證實(shí)的毒素達(dá)200多種)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂使得內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)一系列自體中毒癥狀，嚴(yán)重危害患者健康，致死率極高[9-10]。血液透析是治療尿毒癥的重要手段，原理是血液經(jīng)過(guò)透析器半透膜(人工腎)，通過(guò)彌散、對(duì)流、超濾、吸附作用濾除體循環(huán)內(nèi)的大、中分子毒性物質(zhì)及水分，并向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)，起到一定程度的腎臟替代作用，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境接近正常，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭，以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[11]。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已成為一項(xiàng)安全、易行、效果明顯的尿毒癥替代治療方法，被廣大患者所接受，廣泛應(yīng)用于臨床。

Cr、BUN是臨床診斷和評(píng)估腎功能情況的重要指標(biāo)，Cr是肌肉肌酸的代謝產(chǎn)物，BUN是血漿非蛋白氮的主要成分，正常情況下均可經(jīng)腎臟代謝[12]。有研究顯示，尿毒癥患者由于腎臟實(shí)質(zhì)損傷及腎小球?yàn)V過(guò)率降低導(dǎo)致Cr、BUN水平升高[13]。本研究中尿毒癥患者血清Cr、BUN水平高于健康體檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究一致[14]。尿毒癥患者腎臟排尿能力逐漸降低，再加上酸中毒等情況的發(fā)生，極易出現(xiàn)高鉀血癥(血清K+>6.5 mmol/L)[15]；尿毒癥患者腎功能不全可導(dǎo)致腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多，出現(xiàn)水鈉代謝紊亂，主要表現(xiàn)為水鈉潴留，易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全、腦水腫等不良后果[16-17]；尿毒癥患者腎臟生成1,25-(OH)2D3減少，使腸道對(duì)鈣的吸收減少，靶器官對(duì)1,25-(OH)2D3產(chǎn)生抵抗，腎小管重吸收鈣減少[18]；血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎臟排泄調(diào)節(jié)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿磷排出減少時(shí)，血磷濃度會(huì)出現(xiàn)明顯升高，高血磷進(jìn)一步抑制1,25-(OH)2D3合成，加重低鈣血癥[19-20]；甲狀旁腺為維持血鈣水平代償性增加分泌甲狀旁腺素，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[21-22]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療前血清Cr、BUN、K+、Na+、P3+和24 h尿蛋白水平均高于對(duì)照組，Ca2+水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者治療后Cr、BUN、K+、Na+、P3+和24 h尿蛋白水平較治療前有所降低，但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)過(guò)血液透析針對(duì)性治療，在有效改善患者腎功能的同時(shí)，還能起到糾正電解質(zhì)平衡紊亂、改善24 h尿蛋白水平的作用，國(guó)內(nèi)外研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[23-25]。但本研究中研究組患者治療前后Na+、Ca2+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)橥肝鰧?duì)高鈉、低鈣的糾正效果差，但這一猜測(cè)尚無(wú)明確研究證實(shí)，還需后續(xù)進(jìn)一步分析。另外，血液透析治療有效組患者血清Cr、BUN、K+、P3+水平明顯低于無(wú)效組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示Cr、BUN、K+、Na+、P3+可通過(guò)腎功能及電解質(zhì)平衡改善情況在一定程度反映患者疾病治療效果；相關(guān)分析結(jié)果顯示，尿毒癥患者血清Cr、BUN、K+、P3+水平分別與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示Cr、BUN、K+、P3+水平與24 h尿蛋白水平密切相關(guān)，可考慮作為反映尿毒癥患者血液透析治療效果的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上，尿毒癥患者經(jīng)血液透析治療后血清Cr、BUN、K+、P3+和24 h尿蛋白水平得到明顯改善，且血清Cr、BUN、K+、P3+分別與24 h尿蛋白水平正相關(guān)，提示血清Cr、BUN、K+、P3+水平可作為反映血液透析治療效果的有效指標(biāo)，對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。