祝麗麗，叢碩，趙魯強，黃吉娥，牟秋菊，張容，曾小菁**

(1.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院 輸血科, 貴州 貴陽 550000；2.貴州醫(yī)科大學附院 輸血科，貴州 貴陽 550004)

隨著二孩政策的開放，我國每年大約增加幾十萬新生兒，以此推算，未來每年將新增兒童規(guī)模預(yù)計250萬左右[1]。新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn,HDN)是由母嬰血型不合而引起的免疫性溶血疾病，母體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒血型抗原不相容的IgG抗體，該抗體可順利通過胎盤屏障進到胎兒體內(nèi)，引起胎兒紅細胞破壞[2]。在人類血型系統(tǒng)中，引起HDN的血型主要為ABO血型，其次為Rh血型，但Rh血型引起的HDN病情較ABO血型抗體更嚴重[3-4]。Rh血型系統(tǒng)引起的HDN在妊娠期第1胎幾乎不發(fā)病，致病往往在第2胎，經(jīng)過首次分娩刺激后，HDN發(fā)病不再局限于Rh血型系統(tǒng)D抗原，Rh系統(tǒng)所有抗原(E、e、C及c)均可引發(fā)二孩HDN[5-7]。目前，臨床上僅對常規(guī)的D抗原進行檢測，而E、e、C及c抗原的檢測多未開展,有報道顯示52.12%的E抗原陰性患者在妊娠或輸血等過程中可能會產(chǎn)生抗E抗體[8]。貴州D抗原陰性的人群僅占0.63%，未被臨床常規(guī)檢測的E、e、C及c抗原陰性人群則分別占49%、51%、3.7%及94.3%，所占比例遠高于D抗原陰性人群，C、c、E及e抗原陰性人群發(fā)生HDN的概率也較高[9-10]。隨著二孩家庭的增多，由E、e、C及c抗原引起的HDN可能更多見。HDN發(fā)病早，預(yù)后較差，常導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒或新生兒肝脾腫大、核黃疸、腦癱等并發(fā)癥[10-12]。為進一步研究Rh血型抗體與HDN的發(fā)病關(guān)系，本研究以首次妊娠的180例孕婦作對照，對180例二孩孕婦的Rh血型抗體及分娩胎兒Rh抗原血型(D、d、E、e、C及c抗原)及HDN進行檢測，探討二孩孕婦Rh血型抗體與HDN的關(guān)系，報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象及材料

1.1.1研究對象 選取2017年8月-2018年8月產(chǎn)科門診進行產(chǎn)檢的180例無輸血史且在本院順利分娩的二孩孕婦 (孕次≥2，產(chǎn)次>2)作為研究組，孕婦年齡22～44歲、平均(31.9±1.5)歲，孕周34～41周、平均(37.7±2.1)周，其中RhD抗原陰性孕婦20例。并隨機選取180例同期檢查的首次妊娠且無輸血史的孕婦作為對照組，孕婦年齡20～39歲、平均(29.6±1.5)歲，孕周35～42周、平均(37.3±1.9)周，其中RhD抗原陰性孕婦16例。

1.1.2主要試劑與儀器 BASO離心機，37 ℃溫育器(戴安娜公司)，不規(guī)則抗體篩查Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞(上海市血液生物公司)，抗體鑒定細胞(上海市血液生物公司)；微柱凝膠卡(戴安娜公司)。

1.2 觀察指標

于分娩前鑒定2組孕婦的Rh血型、不規(guī)則抗體及其特異性，收集2組孕婦分娩的新生兒血液檢測Rh抗原血型(D、d、E、e、C及c抗原)，記錄HDN發(fā)生情況，比較2組孕婦不規(guī)則抗體篩查陽性率、2組孕婦中RhD抗原陰性孕婦的不規(guī)則抗體陽性率、2組孕婦分娩的新生兒Rh-HDN的發(fā)生率，分析二孩孕婦Rh血型抗體與 HDN的關(guān)系，記錄5例發(fā)生Rh-HDN新生兒病情及治療情況。Rh抗原血型鑒定采用試管法，不規(guī)則抗體篩查、抗體特異性鑒定采用微柱凝膠法[13]；參考文獻[3]對分娩新生兒的血液標本進行HDN試驗。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 不規(guī)則抗體篩查陽性率

研究組孕婦中不規(guī)則抗體篩查陽性例數(shù)為6例，陽性率為3.3%；對照組孕婦中未檢出不規(guī)則抗體，2組不規(guī)則抗體篩查陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 RhD抗原陰性孕婦的不規(guī)則抗體陽性率

研究組孕婦中檢出RhD陰性20例，不規(guī)則抗體陽性1例，陽性率為5%；對照組孕婦中檢出RhD陰性16例，未檢出不規(guī)則抗體，2組孕婦RhD抗原陰性孕婦的不規(guī)則抗體陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 孕婦不規(guī)則抗體篩查陽性率比較Tab.1 Comparison of positive rate of irregular antibody screening in pregnant women

注：(1)與對照組比較，P<0.05。

表2 RhD抗原陰性孕婦的不規(guī)則抗體陽性率比較Tab.2 Comparison of irregular antibody positive rate in RhD negative pregnant women

注：(1)與對照組比較，P<0.05。

2.3 分娩新生兒Rh-HDN的發(fā)生率

跟蹤2組孕婦分娩后新生兒溶血情況，研究組孕婦分娩新生兒中有5例發(fā)生Rh-HDN，發(fā)生率為2.8%；對照組均未發(fā)生Rh-HDN，2組孕婦分娩新生兒Rh-HDN發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 不規(guī)則抗體陽性孕婦其抗體特異性與HDN關(guān)系

6例不規(guī)則抗體篩查陽性的二孩孕婦抗體為：抗D抗體1例(16.7%)、抗E抗體4例(66.6%)及抗C抗體1例(16.7%)，分娩后5例新生兒發(fā)生Rh-HDN，直接抗人球蛋白試驗2+以上。見表3。

2.5 5例發(fā)生Rh-HDN新生兒治療結(jié)局

跟蹤結(jié)果顯示，5例發(fā)生Rh-HDN新生兒早產(chǎn)兒4例、足月兒1例，3名患兒接受治療、預(yù)后較好，另外2名患兒家屬拒絕治療、堅持出院，導(dǎo)致患兒流失。5例患兒血紅蛋白濃度(Hb)、黃疸指標及治療見表4。

表3 6例不規(guī)則抗體陽性二孩孕婦及新生兒Rh血型、孕產(chǎn)史、抗體效價及直接抗人球蛋白試驗結(jié)果Tab.3 Results of Rh blood group, pregnancy history, antibody titer and direct antiglobulin test in 6 irregular antibody positive pregnant women and newborns

表4 5例發(fā)生Rh-HDN新生兒Hb、黃疸指數(shù)及治療Tab.4 Hb, jaundice index and treatment in 5 neonates with Rh-HDN

3 討論

本研究Rh抗體結(jié)果顯示，研究組孕婦不規(guī)則抗體陽性率為3.3%(6/180)，而對照組中均為陰性，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明妊娠是不規(guī)則抗體產(chǎn)生的重要原因之一。研究組孕婦分娩新生兒Rh-HDN發(fā)病率為2.8%(5/180),而對照組孕婦分娩新生兒發(fā)生Rh-HDN，2組發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示臨床上應(yīng)對既往有分娩史的孕婦檢測Rh血型抗體。這是因為當再次妊娠時，胎兒紅細胞抗原再次刺激母體，產(chǎn)生高效價的IgG抗體穿過胎盤引起Rh-HDN。本研究跟蹤娩出嬰兒發(fā)現(xiàn)，孕前抗體效價在1 ∶32以上，產(chǎn)后胎兒的直抗實驗大于2+，均發(fā)生Rh-HDN，提示二孩孕婦Rh抗體效價對HDN有重要意義。

據(jù)報道，貴州省各族人群中RhD陰性的比率均低于0.63%，再加之獨生子女政策下，RhD血型不合導(dǎo)致的HDN發(fā)生率低[14]。本研究結(jié)果顯示，除了D抗原外，Rh其他血型抗原(E、e、C及c)也可導(dǎo)致HDN發(fā)生。本研究追蹤的6例不規(guī)則抗體陽性的孕婦，檢測其抗體均為Rh血型抗體，包含抗D抗體1例(16.7%)、抗E抗體4例(66.6%)及抗C抗體1例(16.7%)，并且分娩后新生兒5例發(fā)生了HDN，溶血情況較重，直接抗人球蛋白試驗為2+以上，臨床建議轉(zhuǎn)入新生兒科治療，其中3名患兒接受治療，預(yù)后較好；另外2名患兒家屬簽字拒絕治療，堅持出院，導(dǎo)致患兒流失，無法跟蹤其預(yù)后。本研究證實，抗E引發(fā)的HDN多于抗D，與唐雯等[15]報道一致。因此，孕育二孩時，更應(yīng)注重由非抗D引起的HDN。這是因為臨床常規(guī)重視RhD抗原的檢測，但并未關(guān)注Rh血型其他抗原(E、e、C及c)的檢測，這些未檢抗原也會刺激機體產(chǎn)生抗體引發(fā)HDN，提示應(yīng)對二孩孕婦產(chǎn)檢時應(yīng)進行不規(guī)則抗體檢測，及時排除包含抗D外的其他血型抗體的致病性，并將其列為預(yù)測Rh-HDN有效根據(jù)，對于臨床作出早期產(chǎn)前治療與宮內(nèi)輸血具有重要作用。

綜上所述，在二孩妊娠組中孕婦不規(guī)則抗體篩查陽性率與胎兒Rh-HDN發(fā)病率具有緊密聯(lián)系，其主要原因是頭胎免疫產(chǎn)生的Rh血型抗體所致。故對于產(chǎn)前檢查的孕婦，尤其是二孩孕婦更應(yīng)加以臨床重視，檢測Rh5種抗原、不規(guī)則抗體篩查及鑒定抗體特異性，對早期預(yù)測和預(yù)防HDN、臨床的產(chǎn)前治療及宮內(nèi)輸血提供有效依據(jù)，并且對于優(yōu)生優(yōu)育和提高人口素質(zhì)有著重要的意義。