廖桂英，段慶紅**，周舟，石兢恒

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 影像科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 產(chǎn)前診斷中心 超聲部，貴州 貴陽 550004)

子癇前期(pre-eclampsia,PE)是指孕婦發(fā)生血壓升高、蛋白尿以及多器官、多系統(tǒng)功能損害與胎盤-胎兒受累合并存在的妊娠期間特有的并發(fā)癥。PE發(fā)生在妊娠20周后，發(fā)病率約為3%～5%[1]，目前是導(dǎo)致圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒死亡的主要病因之一，尤其是在發(fā)展中國家[2-3]?，F(xiàn)階段導(dǎo)致發(fā)生子癇前期的機制尚未完全闡明，有研究學(xué)者提出了子癇前期“兩階段學(xué)說”的發(fā)病機制，即孕婦子宮螺旋動脈重鑄障礙導(dǎo)致胎盤灌注不足(第一階段)；繼而胎盤釋放抗血管增生因子滲入母體循環(huán)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損(第二階段)。因此胎盤是子癇前期發(fā)病的最關(guān)鍵因素[4-6]。臍帶是母體與胎兒間交換氣體、供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)及排泄代謝廢物的重要通道，因此，胎兒臍動脈的血流變化能夠反映胎盤與胎兒間循環(huán)阻力的改變，也可反映母體、胎盤或胎兒某些病理生理上的變化。彩色超聲多普勒技術(shù)檢測胎兒臍動脈(umbilical artery)血流動力學(xué)方面具有操作簡便、可重復(fù)檢測及無創(chuàng)等多種優(yōu)點[7]，被廣泛應(yīng)用于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)及圍產(chǎn)兒結(jié)局，但在子癇前期的應(yīng)用價值尚處于臨床探索階段。本研究應(yīng)用該技術(shù)檢測子癇前期孕婦胎兒臍動脈血流頻譜的變化，探討臍動脈血流動力學(xué)指標在子癇前期患者的臨床應(yīng)用價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1-12月產(chǎn)科住院的重度子癇前期患者35例，年齡24～45歲、平均(31.57±5.86)歲，孕周24～39周、平均(31.57±3.64)周[8]，符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》中子癇前期的診斷標準[9]，均經(jīng)臨床檢查排除了其他妊娠并發(fā)癥。隨機選取同期接受健康檢查的35例正常妊娠孕婦作為對照組[8]，年齡19～44歲、平均(31.60±5.41)歲，孕周 23～37周、平均(31.17±3.74)周。2組孕婦年齡及孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 彩色多普勒超聲檢查

采用荷蘭飛利浦公司的Philips iU22 及韓國三星公司的麥迪遜H60多普勒彩色超聲診斷儀(腹部探頭頻率在1～5 MHz)對兩組胎兒臍動脈多普勒血流參數(shù)進行檢測。選取游離段臍動脈，盡量使超聲聲束與臍血管長軸之間的夾角為0°，最大不要超過30°，取樣容積設(shè)為2 mm，在胎動不頻繁或胎兒暫時沒有呼吸運動時進行檢測[10]，至少獲取4～6個形態(tài)相同且整齊清晰的圖像，測量血流頻譜參數(shù)。

1.3 觀察指標及評判標準

觀察2組胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)，臍動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末血流速度(end diastolic velocity,EDV)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)及血流速度峰谷比值 (systolic/diastolic ratio,S/D)，比較2組胎兒臍動脈血流動力學(xué)異常發(fā)生率。臍動脈血流動力學(xué)異常評判標準：孕中期S/D>4.0、孕晚期S/D>3.0、臍動脈舒張期血流消失或RI>0.8[10-12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臍動脈血流動力學(xué)異常率

結(jié)果顯示，子癇前期組孕婦孕晚期S/D>3.0、臍動脈舒張期血流消失及RI>0.8的發(fā)生率均明顯高于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 子癇前期組和正常妊娠組孕婦臍動脈血流異常發(fā)生率(n,%)Tab.1 Comparison of the incidence in abnormal umbilical artery flow between the two groups

注： A為正常中孕期胎兒臍動脈頻譜，B為正常晚孕期胎兒臍動脈頻譜，C為胎兒臍動脈S/D增高的血流頻譜，D為胎兒臍動脈舒張期血流消失頻譜。圖1 臍動脈多普勒血流頻譜Fig.1 Doppler flow spectrum of umbilical artery

2.2 臍動脈PSV、EDV、 PI 、 RI及 S/D

子癇前期組孕婦有13例胎兒臍動脈舒張期血流消失，故只有22例患者納入觀察。子癇前期組孕婦PSV及EDV低于正常妊娠組，S/D高于在正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組孕婦PI及RI略高于正常妊娠組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

子癇前期是一種妊娠期特有的疾病，由多種因素、多種機制以及多條通路導(dǎo)致。近年來，發(fā)病率越來越高，基本的病理生理改變是母體全身細小血管發(fā)生痙攣、血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致母體各系統(tǒng)、臟器血流灌注減少，危害母兒健康，嚴重者造成母兒死亡[3, 8-9, 13]。孕婦妊娠期間發(fā)生子癇前期的危險因素包括高危因素及中等風(fēng)險因素，其中高危因素有既往妊娠發(fā)生子癇前期或妊娠期高血壓疾病、母體糖尿病(孕前糖尿病或妊娠期糖尿病，1型/2型)、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病(如抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE))及慢性高血壓疾病，中等風(fēng)險因素包括有子癇前期的家族史、母體首次妊娠、妊娠年齡≥40歲、妊娠間隔≥10年、BMI≥35 kg/m2、多胎妊娠及多囊卵巢綜合征等[14]。發(fā)生子癇前期的孕婦子宮螺旋動脈重鑄過程受阻導(dǎo)致胎盤循環(huán)血流灌注發(fā)生障礙，胎盤的功能不足，胎兒營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣的供應(yīng)不足，進而引起胎兒生長發(fā)育受限(fetal growth restriction,FGR)及宮內(nèi)胎兒窘迫等多種不良的并發(fā)癥。如若子癇前期病情加重，胎盤血管床發(fā)生破裂，胎盤早剝，嚴重者導(dǎo)致母兒死亡[15]。目前有大量臨床研究探尋能夠在早期即可預(yù)測發(fā)生子癇前期的生物學(xué)指標，其中有一些學(xué)者提出，在孕早期通過結(jié)合孕婦子宮動脈多普勒血流頻譜檢查以及母親外周血的胎盤生長因子和妊娠期相關(guān)血漿蛋白的含量，能夠有效預(yù)測孕婦早發(fā)型子癇前期的發(fā)生(敏感性93%，特異性95%)[16-17]，但是其可行性仍有待考究。由于胎盤是發(fā)生子癇前期最關(guān)鍵的原因之一[3]，因此，現(xiàn)階段能夠有效根治子癇前期的主要方式是將胎盤和胎兒從宮內(nèi)娩出[6]。所以，對于子癇前期孕婦來說，選擇合適時機分娩至關(guān)重要，而決定是否分娩則要權(quán)衡繼續(xù)妊娠所致的母胎風(fēng)險與終止妊娠所致的新生兒風(fēng)險[3]。母體與胎兒之間通過胎盤-胎兒盤和母體-胎兩種循環(huán)方式對胎兒供應(yīng)氧和營養(yǎng)物質(zhì)以及排泄代謝產(chǎn)物[18]，而臍帶是胎盤與胎兒循環(huán)的樞紐，胎兒的代謝廢物以及含氧量較低的混合血通過臍動脈注入胎盤，通過母體-胎盤循環(huán)交換營養(yǎng)物質(zhì)。所以，臍動脈的血流動力學(xué)變化可有效預(yù)測胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育的狀況以及胎兒是否發(fā)生宮內(nèi)缺氧。目前在臨床上最常采用胎兒臍動脈的多普勒血流頻譜參數(shù)來評估胎兒宮內(nèi)狀況，超聲多普勒血流頻譜是首選的且安全有效的影像學(xué)檢查方式，用于動態(tài)檢測胎兒相關(guān)的血流動力學(xué)的變化[7]。

表2 子癇前期組和正常妊娠組臍動脈血流動力學(xué)指標比較Tab.2 Comparison of umbilical arterial blood flow parameters between two groups

正常懷孕期間，隨著孕周的不斷增加，胎盤血管床的數(shù)量也隨之增加，因此，胎盤血管阻力隨著孕周逐漸降低，血流灌注量逐漸增加，其中以臍動脈舒張末期血流增加為著。所以，隨著妊娠期的變化，胎兒臍動脈S/D、PI和RI值不斷下降[9-10]。子癇前期孕婦由于胎盤功能障礙，導(dǎo)致子宮-胎盤及胎盤-胎兒循環(huán)阻力變高，因此，胎兒臍動脈S/D值升高，直到最后舒張期血流消失，嚴重者甚至反向[10, 19]。子癇前期是妊娠中晚期胎兒臍動脈舒張期血流缺失的主要病因[20-21]。當胎兒臍動脈血流頻譜顯示舒張末期血流消失時，則提示胎盤-胎兒循環(huán)血量嚴重不足，此為特征性的頻譜改變，表明胎兒發(fā)生嚴重的宮內(nèi)缺氧，接近甚至處于缺氧失代償期[10]，大多提示胎兒后期預(yù)后不良，出現(xiàn)越早，母兒妊娠結(jié)局越差，應(yīng)該盡早終止妊娠[22-23]。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組有13例胎兒發(fā)生臍動脈舒張期血流的消失，占37.1%，而正常妊娠組并沒有檢測到臍動脈舒張期血流發(fā)生消失的胎兒，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。剩下的22例子癇前期患者，臍動脈舒張期血流未消失，其中8例胎兒的臍動脈血流頻譜S/D升高，5例RI>0.8；正常妊娠組中僅有2例胎兒臍動脈S/D比值增高，未檢出RI>0.8者，2組臍動脈血流動力學(xué)異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但由于本研究子癇前期組和正常妊娠組中孕期孕婦均只有6例，所以2組中孕期S/D比值>4發(fā)生率差異不大(P>0.05)，這一結(jié)果不具有代表性。子癇前期組孕婦PSV及EDV低于正常妊娠組，S/D高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組孕婦PI及RI略高于正常妊娠組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。考慮原因主要有：(1)樣本量相對較少，除去胎兒臍動脈舒張期血流發(fā)生消失的13例孕婦，剩下僅有22例子癇前期孕婦；(2)當胎兒臍動脈血流頻譜顯示舒張期血流發(fā)生消失或反向時，提示患者病情處于嚴重階段，胎兒宮內(nèi)缺氧失代償，而對于胎兒沒有發(fā)生臍動脈舒張期血流消失的22例患者中，一部分胎兒可能仍處于代償期，因此臍動脈的血流頻譜圖像并無明顯異常。

綜上，子癇前期孕婦胎兒臍動脈頻譜異常發(fā)生率明顯高于正常妊娠孕婦，當臍動脈血流出現(xiàn)舒張期消失時，提示胎兒預(yù)后不良，但也應(yīng)反復(fù)動態(tài)監(jiān)測，以排除臍動脈一過性舒張期血流缺失的情況，避免過度干預(yù)；此外，還應(yīng)結(jié)合母體子宮動脈、胎兒靜脈導(dǎo)管及胎心監(jiān)護等多項檢查結(jié)果，總體評估胎兒宮內(nèi)狀況及母體本身并發(fā)癥的嚴重程度，以指導(dǎo)臨床后續(xù)處理方案，最大程度地減少因子癇前期給母兒帶來的不良影響。