張健,馬莉,劉慧玲,陳曄,殷紅
(1.蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院 檢驗(yàn)科,江蘇 常州 213032;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 中心實(shí)驗(yàn)室,貴州 貴陽 550055)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,交通、運(yùn)輸、工礦事故引起的創(chuàng)傷已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病的人類主要疾病之一[1]。創(chuàng)傷時(shí),凝血功能紊亂的發(fā)生率約占創(chuàng)傷總?cè)藬?shù)的1/3,且是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。傳統(tǒng)凝血功能檢查(conventional coagulation tests,CCTs)只反映了凝血過程的某一方面,不能表明總體的凝血狀態(tài),且與臨床結(jié)局相關(guān)性差,具有一定的局限性[3]。血栓彈力圖(thrombelastography,TEG) 是評(píng)估從血凝塊形成開始到纖維蛋白溶解整個(gè)凝血過程的方法[4],近年來國外醫(yī)學(xué)界均推薦創(chuàng)傷時(shí)使用TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能,同時(shí)也逐漸在國內(nèi)普及[5-6]。然而TEG與CCTs結(jié)果出現(xiàn)分歧的情況下,如何更有效地評(píng)估患者的凝血功能,是目前臨床研究的重點(diǎn)[7-8]。本文擬回顧分析53例創(chuàng)傷急癥患者凝血功能的變化,探討TEG對(duì)創(chuàng)傷患者的臨床診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2017年10月-2019年7月收治的急癥創(chuàng)傷患者,要求符合:(1)明確創(chuàng)傷史,(2)年齡≥18歲,(3)受傷24 h內(nèi)收治重癥監(jiān)護(hù)病房,(4)急性生理與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分≥4分。排除先天凝血障礙者,既往重要臟器功能障礙者,正在接受抗凝、抗血小板及活化蛋白C等藥物治療者或/和惡性腫瘤者。納入創(chuàng)傷患者53例,分為存活組(n=42)和死亡組(n=11)。存活組男28例、女14例,年齡19~89歲、平均(56.40±17.28)歲,交通事故傷23例、墜落傷8例、跌倒摔傷6例、壓砸傷3例、機(jī)械損傷1例和銳器傷1例;死亡組男9例、女2例,年齡19~74歲、平均(57.46±17.70)歲,交通事故傷6例、墜落傷2例、跌倒摔傷1例、壓砸傷1例和機(jī)械損傷1例。
YZ5000血栓彈力圖儀及配套軟件和活化凝血檢測(cè)試劑盒(高嶺土、緩沖穩(wěn)定劑和混合磷脂組成,2~10 ℃保存)均購自陜西裕澤毅醫(yī)療科技公司,XRM全自動(dòng)血凝分析儀及配套活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)測(cè)定試劑盒、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)測(cè)定試劑盒、D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)測(cè)定試劑均購自德國BE公司,ADVIA 2120i全自動(dòng)血液分析儀購自德國西門子公司。
1.3.1APACHEⅡ評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分是目前用于ICU患者和急診危重癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后危重評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng),要求在入院后24 h內(nèi)完成[9]。該評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分(0~56分)、年齡評(píng)分(0~6分)和慢性健康狀態(tài)(0~5分),各項(xiàng)合計(jì)為總分,范圍0~67分,得分越高,病情越重[10]。
1.3.2CCTs 采集患者入院后24 h內(nèi)肘靜脈血5 mL,其中枸櫞酸鈉抗凝血漿3 mL檢測(cè)CCTs,包括PT、APTT、FIB及D-二聚體,EDTA-K2抗凝全血2 mL檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)。
1.3.3TEG 采集患者入院后24 h內(nèi)肘靜脈全血3 mL枸櫞酸鈉抗凝,2 h內(nèi)送檢做TEG,主要參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(coagulation reaction time,R)、全血凝固時(shí)間(coagulation time,K)、凝固角(alpha angle,α角)、血栓最大振幅(maximum thrombus amplitude,MA)和凝血指數(shù)(coagulation index,CI)。
與存活組相比,死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯增高,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);死亡組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成與存活組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 The general information of patients befween two groups
與存活組相比,死亡組患者PT、APTT明顯延長(zhǎng),F(xiàn)IB明顯降低,差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);死亡組患者D-二聚體高于存活組,PLT計(jì)數(shù)低于存活組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
與存活組相比,死亡組患者R和K值明顯延長(zhǎng),α角、MA及CI值縮短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。
將兩組患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的TEG和CCTs相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示R與PT、APTT中度正相關(guān)(P<0.01),CI與PT、APTT中度負(fù)相關(guān)(P<0.01),K與FIB中度負(fù)相關(guān)(P<0.01),α角、MA、CI均與FIB中度正相關(guān)(P<0.01)。見表4。
APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房評(píng)估患者病情的指標(biāo)之一,本研究結(jié)果顯示死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示APACHEⅡ評(píng)分與創(chuàng)傷急癥患者的預(yù)后有關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。創(chuàng)傷后組織損傷引起的凝血功能障礙是導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素,早期識(shí)別創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙,對(duì)于及時(shí)干預(yù)并阻斷其病理生理過程、改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后至關(guān)重要[11]。CCTs基于凝血級(jí)聯(lián)止血模式,僅提供血栓形成的靜態(tài)評(píng)估[12],測(cè)試?yán)w維蛋白出現(xiàn)的時(shí)間,并未對(duì)纖維蛋白形成后凝血進(jìn)一步發(fā)展的過程進(jìn)行評(píng)估[13];TEG基于細(xì)胞的止血論,動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血和血栓形成,反映凝血因子、血小板和紅細(xì)胞參與凝血的全過程[14],用于指導(dǎo)患者的治療[14-16]。TEG的參數(shù)CI反映整體凝血狀態(tài),R反映參與凝血啟動(dòng)過程的凝血因子的綜合作用,與CCTs中PT、APTT和TT相對(duì)應(yīng)[11];K和α角主要反映FIB功能和水平,與CCTs中FIB相對(duì)應(yīng)[17];MA20%反映FIB功能,80%反映PLT功能,與CCTs中FIB和PLT相對(duì)應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示死亡組患者R、PT及APTT值明顯高于存活組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示創(chuàng)傷后凝血功能障礙的發(fā)生是內(nèi)源性及外源性凝血途徑異常共同作用的結(jié)果[10];死亡組患者CI值明顯低于存活組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示CI高低與創(chuàng)傷預(yù)后有密切關(guān)系。FIB在凝血過程中既可被凝血酶裂解形成纖維蛋白,還促進(jìn)血小板聚集和粘附[19]。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者FIB水平明顯低于存活組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示FIB作為創(chuàng)傷早期時(shí)相反應(yīng)蛋白,會(huì)因過度消耗導(dǎo)致水平下降,同時(shí)創(chuàng)傷性凝血病激發(fā)纖溶亢進(jìn)也導(dǎo)致了FIB水平顯著下降[20]。與生存組相比,死亡組患者K值明顯延長(zhǎng)(P<0.01),α角明顯縮短(P<0.05),揭示嚴(yán)重創(chuàng)傷早期即可出現(xiàn)顯著FIB功能障礙[21]。本次研究還發(fā)現(xiàn),死亡組患者PLT雖低于存活組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),然而死亡組患者M(jìn)A值明顯低于存活組,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示創(chuàng)傷患者血小板受損更多的是功能受損(MA值反映),不能單純地應(yīng)用PLT來判斷血小板功能[8]。本研究中死亡組患者D-二聚體值與存活組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道[13]相符,即D-二聚體對(duì)于創(chuàng)傷患者止血的評(píng)估無特異性。
表2 兩組患者CCTs各指標(biāo)比較Tab.2 The comparison of traditional coagulation function parameters between two groups
表3 兩組患者TEG主要參數(shù)比較Tab.3 The comparison of TEG parameters between the two groups
表4 創(chuàng)傷急癥患者TEG與CCTs各參數(shù)相關(guān)分析Tab.4 The correlations of TEG with CCTs parameters in the patients with traumatic emergency
注:(1)P<0.01。
TEG與CCTs均是檢測(cè)凝血功能障礙的重要手段,理論上應(yīng)有一定的關(guān)聯(lián)性[8]。本研究表明TEG中參數(shù)R與CCTs中參數(shù)PT、APTT中度正相關(guān)(P<0.01),與胡貴鋒等[8]、尉小聰?shù)萚22]報(bào)道一致;CI與PT、APTT中度負(fù)相關(guān)(P<0.01),提示R、CI、PT及APTT均可以反映創(chuàng)傷患者的凝血因子狀態(tài)而且存在相關(guān)性。K和α角均檢測(cè)纖維蛋白原功能,F(xiàn)IB顯示纖維蛋白原數(shù)量,由于TEG中參數(shù)MA主要受血小板和纖維蛋白原雙重影響[23],CI是綜合評(píng)價(jià)凝血的參數(shù),故參數(shù)K、α角、MA及CI與FIB可能存在相關(guān)性。本研究結(jié)果還顯示創(chuàng)傷患者K與FIB中度負(fù)相關(guān)(P<0.01),CI、α角及MA均與FIB中度正相關(guān)(P<0.01),與郭亞清等[24]、文賢慧等[25]報(bào)道相符。
綜上所述,TEG不僅能評(píng)估創(chuàng)傷急癥患者凝血各參數(shù)的數(shù)量異常,而且可以進(jìn)行凝血質(zhì)量的評(píng)估。