王海嘯，錢燕，侯國(guó)偉，陶國(guó)全

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 淮安 223300)

結(jié)腸癌是臨床發(fā)病率較高的一種消化道惡性腫瘤，臨床以左半結(jié)腸癌更為多見[1]。目前，手術(shù)仍是治療結(jié)腸癌的主要手段，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已成為了臨床治療結(jié)腸癌的主流術(shù)式，國(guó)內(nèi)較大醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)腸癌手術(shù)的腔鏡應(yīng)用率已高達(dá)90%以上[1-2]。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、術(shù)后并發(fā)癥更少，更易為廣大患者所接受。腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的操作難點(diǎn)在于結(jié)腸脾曲游離，這也是影響手術(shù)療效的一個(gè)關(guān)鍵性因素[3-4]。臨床上常常用側(cè)方入路術(shù)式對(duì)左半結(jié)腸癌根治，該入路方式可較好地規(guī)避對(duì)腹膜后臟器(如腎臟、生殖系統(tǒng)血管、輸尿管等)的損傷、同時(shí)還能保持腸系膜的完整性，但是側(cè)方入路的步驟繁瑣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中采用橫向入路法，有助于降低結(jié)腸脾曲游離難度[6]。為明確傳統(tǒng)側(cè)方入路與橫向入路方式在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究采用2種入路方式對(duì)左半結(jié)腸癌患者的療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2015年1月-2019年6月行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)癌患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合左半結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，(2)結(jié)腸癌分期Ⅰ～Ⅲ期，(3)行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，(4)自愿參與研究并簽署了知情同意書，臨床資料完整。研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級(jí)≥4級(jí)者，(2)合并嚴(yán)重肝、腎、心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變者，(3)術(shù)前檢查已證實(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各36例。常規(guī)組男20例、女16例，年齡39～79歲、平均(58.21±3.65)歲，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期16例、Ⅲ期14例；觀察組男22例、女14例，年齡42～80歲、平均(57.86±3.42)歲，TNM分期Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲ期15例。2組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)組采用側(cè)方入路腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)。患者取仰臥位，進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉后常規(guī)建立人工氣腹(12 mmHg)；在臍下緣戳孔，置入Trocar(10 mm)和腹腔鏡；同時(shí)在右肋下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別戳孔，分別置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左肋下3 cm平腹直肌外緣處分別戳孔作為輔助操作孔。在腹腔鏡下觀察腹腔及病灶情況，選擇側(cè)方入路方式，從降結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹膜從外到內(nèi)、自下而上沿Toldt筋膜依次進(jìn)行分離；通過左半結(jié)腸臟層腹膜和Toldt筋膜時(shí)，對(duì)腸管及系膜進(jìn)行分離，同時(shí)實(shí)施淋巴結(jié)清掃；分離直至血管根部，再進(jìn)行結(jié)扎離斷，直到分離出整個(gè)左半結(jié)腸。取臍部正上方切口長(zhǎng)為5 cm，將游離好的腸管提出腹腔，行左半腸切除，采用吻合器將近、遠(yuǎn)端結(jié)腸殘端吻合、后將腸管放回腹腔，放置引流管；最后縫合切口，覆蓋敷料，結(jié)束手術(shù)。觀察組采用橫向入路腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，患者體位、麻醉方式、人工氣腹建立方式均與常規(guī)組相同。在臍下緣戳孔，置入Trocar(10 mm)、置入腹腔鏡；同時(shí)在右肋下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別戳孔，分別置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左肋下3 cm平腹直肌外緣處分別戳孔作為輔助操作孔。在腹腔鏡下觀察腹腔及病灶情況，將左側(cè)橫結(jié)腸系膜提起并展開，充分顯露橫結(jié)腸系膜后葉；在胰腺前下緣，向左側(cè)切開橫結(jié)腸系膜后葉進(jìn)入到胰腺前間隙內(nèi)。擴(kuò)大胰腺前間隙(注意保護(hù)胃網(wǎng)膜左側(cè)血管)、切斷胰腺被膜后，可見左結(jié)腸系膜后葉和腸系膜下靜脈懸吊于脾靜脈近端和胰體尾后下緣，對(duì)胰腺下緣進(jìn)行結(jié)扎，并將腸系膜下靜脈、左結(jié)腸系膜后葉切斷，然后進(jìn)入到胰腺后方Toldt間隙。在胰尾間隙置入腹腔鏡紗布，然后轉(zhuǎn)至腸系膜下動(dòng)脈區(qū)域，在其右側(cè)做一切口，切入腹膜后進(jìn)入Toldt間隙，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃、結(jié)扎并將腸系膜下動(dòng)脈切斷；對(duì)Toldt間隙進(jìn)行擴(kuò)展，轉(zhuǎn)向側(cè)方擴(kuò)展 Toldt間隙至側(cè)腹壁，然后打開降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和腹壁的腹膜反折，朝著頭側(cè)進(jìn)行游離；將左膈結(jié)腸韌帶離斷，切斷脾結(jié)腸韌帶。在胃結(jié)腸韌帶做切口，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，自右側(cè)將左側(cè)胃結(jié)腸韌帶離斷，到達(dá)胃網(wǎng)膜左血管，再轉(zhuǎn)至胰末尾端；在臍周圍做小切口，牽開牽引器、將病變腸管提出后切除；吻合方法同常規(guī)組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間；(2)觀察2組患者術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)術(shù)前及術(shù)后第5天采集2組患者的空腹靜脈血，檢測(cè)血清結(jié)腸癌活力指標(biāo)凋亡抑制因子(apoptosis inhibitor livin, Livin)、X連鎖凋亡抑制蛋白(x chromosome linked inhibitor of apoptosis protein, Xiap)、Polo樣激酶(polo-like kinase 1，Plk1)及胸腺激酶(thymidine kinase 1,TK1)，檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)及糖類抗原19-9(carbohydrate antigen19-9,CA19-9)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目

結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)用時(shí)顯著短于常規(guī)組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于常規(guī)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)顯著多于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；常規(guī)組與觀察組的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組左側(cè)結(jié)腸癌患者手術(shù)時(shí)間、出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較Tab.1 Comparison of operation time, bleeding volume and lymph node clearance between the two groups

2.2 血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天時(shí)，2組患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組TK1及Livin水平顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，Xiap及Plk1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后2組患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比較Tab.2 Comparison of colonic cancer activity indexes between the two groups postoperative 5 days

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與常規(guī)組術(shù)后第5天比較，P<0.01。

2.3 血清CEA及CA19-9水平

結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者血清CEA、CA19-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天時(shí)，2組患者血清CEA、CA19-9水平均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，觀察組顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者血清CEA及CA19-9水平比較Tab.3 Comparison of tumor markers between the two groups on the postoperative 5th day

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與常規(guī)組術(shù)后第5天比較，P<0.01。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

結(jié)果顯示，常規(guī)組患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為19.6%，觀察組為8.4%，常規(guī)組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.162，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups

注：(1)與常規(guī)組比較，P<0.01。

3 討論

結(jié)腸癌有較高的發(fā)病率，且患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床治療多采用手術(shù)切除并輔助化療的綜合治療手段。目前，腹腔鏡根治術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌的主要術(shù)式，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有疼痛輕、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。由于左半結(jié)腸的解剖位置復(fù)雜，所以腹腔鏡根治術(shù)也存在著諸多難點(diǎn)，如完整地切除系膜、清掃淋巴結(jié)、結(jié)扎血管根部、脾曲游離等，其往往直接關(guān)系到腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

左半結(jié)腸周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中分離左半結(jié)腸及系膜的難度較大。側(cè)方入路是腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的傳統(tǒng)入路方式，該入路方式從側(cè)腹膜乙狀結(jié)腸第一曲側(cè)腹壁的粘連帶開始，切開Toldt線，進(jìn)入左半結(jié)腸系膜與腎前筋膜間隙，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后開窗到達(dá)乙狀結(jié)腸系膜與腹主動(dòng)脈前筋膜間隙，然后游離盆筋膜壁層與直腸系膜，直至左半結(jié)腸完全剝離[11-13]。側(cè)方入路方式可較好地規(guī)避對(duì)腹膜后臟器(如腎臟、生殖系統(tǒng)血管、輸尿管等)的損傷、同時(shí)還能保持腸系膜的完整性，但是側(cè)方入路的步驟繁瑣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[5]。國(guó)外有研究指出[14]，采用外側(cè)入路和中間入路方式行腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的兩組患者，其在淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面比較無明顯差異，而外側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，治療總費(fèi)用明顯更高；提示相比側(cè)方入路方式，中間入路方式在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為顯著。但是，在采用中間入路法實(shí)施手術(shù)時(shí)，如何游離脾曲仍是一個(gè)較為棘手的問題。這是因?yàn)榻Y(jié)腸脾曲周圍分布著大量的重要器官(脾臟、胰腺)，且各器官與懸吊結(jié)構(gòu)緊密相連，手術(shù)過程中如若操作不當(dāng)，極易對(duì)周圍臟器、血管造成損傷。特別是肥胖患者，脾曲解剖關(guān)系更是模糊，操作難度更大[15-17]。臨床嘗試采用右側(cè)臥位實(shí)施操作以解決問題，右側(cè)臥位雖對(duì)脾曲游離有一定幫助，但同時(shí)也會(huì)給手術(shù)的其他操作過程造成不便。目前，臨床上較常采用的“包抄”法對(duì)脾曲游離操作進(jìn)行了簡(jiǎn)化，實(shí)現(xiàn)了脾曲的有效游離，但其在實(shí)際臨床應(yīng)用中仍存在不少困難[18-19]。本次研究中，為了解決結(jié)腸脾曲游離問題，引入了橫向入路方式，該入路方式首先切斷橫結(jié)腸系膜后葉、進(jìn)入胰腺前間隙內(nèi)，再擴(kuò)展胰腺前間隙、切斷胰腺后下方附著的筋膜，以便于進(jìn)入Toldt間隙，該操作方式也有利于操作轉(zhuǎn)向與下方Toldt會(huì)合。橫向入路法切斷了橫結(jié)腸的前后系膜，游離胰尾，使脾曲系膜懸吊于脾門處，以便于后期進(jìn)行游離處理[20-21]。本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯更短，并發(fā)癥總發(fā)生率明顯更低，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯更多。

本研究結(jié)果提示，相比側(cè)方入路方式，橫向入路法的手術(shù)耗時(shí)更短，出血更少，淋巴結(jié)清掃更徹底，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。這可能是因?yàn)闄M向入路方式實(shí)現(xiàn)了脾曲的有效游離，降低了后續(xù)手術(shù)操作的難度，所以手術(shù)總體耗時(shí)縮短，術(shù)中出血量減少。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[22]。Xiap、TK1、Livin及Plk1是反映癌細(xì)胞活力水平的有效指標(biāo)[23-25]，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后第5時(shí)血液Xiap、TK1、Livin及Plk1水平均較術(shù)前顯著降低，并且觀察組患者TK1及Livin水平均顯著低于常規(guī)組。結(jié)果還顯示，2種入路方式左半結(jié)腸癌患者術(shù)后第5天時(shí)，血液腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)CEA和CA19-9水平均明顯降低，并且觀察組的降幅更為明顯。

綜上，腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠通過切除病灶組織降低癌細(xì)胞活力水平，且橫向入路方式對(duì)結(jié)腸癌活力指標(biāo)的抑制效果更顯著，提示橫向入路法能更好展示脾曲解剖結(jié)構(gòu)，增加了淋巴細(xì)胞清掃數(shù)目，從而降低了癌活力指標(biāo)水平，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。