陳琛，宋沈超，楊媛，劉嵐

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.銅仁市人民政府，貴州 銅仁 554300)

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)際上已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢(shì)，英國(guó)、美國(guó)、加拿大、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家均采取了相關(guān)措施開(kāi)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。我國(guó)也根據(jù)自身情況并借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展推行了符合我國(guó)國(guó)情的整合型醫(yī)療服務(wù)—縣域醫(yī)療服務(wù)共同體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)。醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體的組成部分之一，是醫(yī)聯(lián)體在縣域內(nèi)通過(guò)以縣級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源整合。由縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)單位的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)和新農(nóng)合基金的合理分配[2]，醫(yī)共體建設(shè)的理念是堅(jiān)持以提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系，以新農(nóng)合按人頭總額預(yù)付制作為驅(qū)動(dòng)縣域醫(yī)共體發(fā)展的核心機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療資源整合、促進(jìn)分級(jí)診療[3-4]。貴州省由于縣域醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，分工機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致患者、新農(nóng)合基金及縣域醫(yī)療資源外流情況嚴(yán)重，無(wú)序就醫(yī)和縣外就醫(yī)也進(jìn)一步加重了醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)[5]。銅仁地區(qū)于2017年開(kāi)啟醫(yī)共體試點(diǎn)，本研究選取銅仁地區(qū)松桃縣、沿河縣和思南縣作為研究對(duì)象，對(duì)比醫(yī)共體組建前后各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率、新農(nóng)合基金流向等指標(biāo)，分析醫(yī)共體組建后對(duì)該地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取隸屬于銅仁市的松桃苗族自治縣、沿河土家族自治縣和思南縣，其中松桃苗族自治縣于2017年年初試點(diǎn)推行縣域醫(yī)共體政策，思南縣和沿河縣于2018年年初推行醫(yī)共體政策；3個(gè)縣的農(nóng)民新農(nóng)合參合率均超過(guò)99%，其基本情況相似，所以選取沿河縣和思南縣與醫(yī)共體試點(diǎn)松桃縣進(jìn)行橫向?qū)Ρ取?/p>

1.2 方法

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于貴州省銅仁市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)合作醫(yī)療辦公室2017年1月-2018年6月的醫(yī)共體改革監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，普查3個(gè)縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診人次、患者流向以及新農(nóng)合基金流向等指標(biāo)，分析方法采用描述性研究，將2018年1-6月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)與2017年1-6月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行同比、對(duì)比醫(yī)共體實(shí)施對(duì)病人流向的影響，將2018年1-6月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與2017年7-12月各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行環(huán)比，應(yīng)用Excel軟件對(duì)資料進(jìn)行整理分析。同比增長(zhǎng)率=(本期數(shù)-同期數(shù))/同期數(shù)×100%，環(huán)比增長(zhǎng)率=(本期數(shù)-上期數(shù))/上期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診就診情況

同比2017年1-6月、2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次增幅分別為266.03%、1 671.15%和-99.46%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次增幅分別為28.84%、15.9%及185.69%。環(huán)比2017年7-12月、2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次增幅分別為22.8%、96.38%和-99.43%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次增幅分別為27.36%、-94.21%和138.3%。見(jiàn)表1。

2.2 住院情況

2.2.1住院人次同比 同比2017年1-6月、2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣縣外住院人次增幅分別為-13.15%、21.1%和194.57%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增幅分別為28.22%和132.9%和-9.5%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次均有明顯增長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表1 3縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年及2017年門(mén)診就診情況Tab.1 The impact of medical alliance on outpatient visits of medical institutions

表2 2018年同比2017年3縣住院情況 Tab.2 The impact of medical alliance on inpatient number in medical institutions

2.2.2住院人次環(huán)比 環(huán)比2017年1-6月、2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次環(huán)比增幅分別為20.48%、-1.84%和13.96%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次均有小幅增長(zhǎng)。見(jiàn)表3。

2.3 新農(nóng)合基金流向

同比2017年1-6月，2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金增長(zhǎng)-9.79%、3.39%和117.17%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金增長(zhǎng)51.45%、184.62%和-25.89%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦有較大增幅；與2017年7-12月環(huán)比，2018年1-6月思南縣、沿河縣和松桃縣縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金增長(zhǎng)-9.79%、61.9%和-42.38%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金增長(zhǎng)32.87%、-3.37%和146.58%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有較大降幅。見(jiàn)表4。

表4 2018年與2017年3縣新農(nóng)合基金住院補(bǔ)償比較Tab.4 The impact of medical alliance on NCMS hospitalization compensation

2.4 住院率增幅

同比2017年1-6月、2018年1-6月3縣住院率略有增幅，環(huán)比2017年7-12月、2018年1-6月各縣住院率增幅較小。見(jiàn)表5。

表5 2018年和2017年3縣住院率增幅比較Tab.5 The impact of medical alliance on the proportion of hospitalization rates

3 討論

松桃縣縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病人從縣外回流明顯，門(mén)診人次增幅顯著，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人雖有所增長(zhǎng)，但是病人縣外住院多、基金外流嚴(yán)重，患者就診數(shù)量出現(xiàn)下降的情況有可能是由于縣域內(nèi)醫(yī)療條件無(wú)法滿足患者需求，在醫(yī)共體組建的初期患者響應(yīng)號(hào)召在縣域內(nèi)就診后因仍無(wú)法滿足醫(yī)療需求而再次到外就醫(yī)。其次，松桃縣較其他兩個(gè)縣離銅仁市區(qū)較近，且松桃縣的經(jīng)濟(jì)情況較好，居民也有一定的經(jīng)濟(jì)能力，具備這兩個(gè)條件也更方便患者到縣外住院尋求更好的醫(yī)療環(huán)境與品質(zhì)[6-7]，由此可見(jiàn)醫(yī)療服務(wù)的剛需性和患者已經(jīng)存在的就醫(yī)習(xí)慣致使單純依靠醫(yī)保報(bào)銷比例差異化無(wú)法有效落實(shí)分級(jí)診療制度[8-9]，且很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展建設(shè)中注重房屋設(shè)施等硬件建設(shè)，對(duì)人力資源、服務(wù)水平等軟件并不是很注重而且一些較偏遠(yuǎn)地區(qū)也很難吸引到高學(xué)歷高層次的人次這些也都是導(dǎo)致了病人外流的重要因素[10]，如何踏實(shí)提高基層診療能力，如何吸引人才，留住人才，用好人才[11-12]，這是當(dāng)前很值得研究的問(wèn)題，提升基層醫(yī)生待遇，從根本上提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者不再是因?yàn)檎咭蟛帕粼诳h內(nèi)看病，而是因?yàn)樾湃位鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的能力而情愿在基層看病[13]。

目前銅仁地區(qū)所組建的醫(yī)共體主要通過(guò)新農(nóng)合的按人頭預(yù)付制度倒逼上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)利益最大化，醫(yī)共體牽頭單位(縣級(jí)醫(yī)院)為了節(jié)約費(fèi)用開(kāi)支，有意識(shí)地將慢性病和病情較輕的患者分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治[14-15]，但并沒(méi)有對(duì)病人進(jìn)行約束的制度，所以才會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)中縣外就醫(yī)的人次仍在持續(xù)增長(zhǎng)，就如松桃縣的情況。因此控制患者外流是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重中之重，那春霞等[13]對(duì)基于病種的分級(jí)診療制度進(jìn)行了研究，得出該制度對(duì)控制新農(nóng)合患者縣外就醫(yī)的情況有效果；單純依靠醫(yī)共體的組建或者按人頭總額預(yù)付制度控制病人流向和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極運(yùn)作是行不通的，需要切實(shí)建設(shè)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，依靠服務(wù)能力吸引病人。

銅仁地區(qū)現(xiàn)組建的醫(yī)共體是一家縣級(jí)醫(yī)院牽頭，由若干轄區(qū)范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室組建而成；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)并未發(fā)生改變，產(chǎn)權(quán)歸屬仍保持不變?？h醫(yī)院并未與下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生一定的利益捆綁，在進(jìn)行幫扶時(shí)也不會(huì)視如己出，就會(huì)存在為了完成上級(jí)任務(wù)進(jìn)行應(yīng)付，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力并未有實(shí)質(zhì)提高[16]。目前醫(yī)共體的發(fā)展就像是摸著石頭過(guò)河，經(jīng)過(guò)不斷的摸索與總結(jié)一定會(huì)發(fā)展出一套適合我國(guó)的基層就醫(yī)模式。