王增芹，劉 倩

缺氧缺血性腦?。℉IE）是導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素之一。足月兒HIE的發(fā)生率為1‰～4‰，約20%～50%患兒早期死亡，25%～60%存活的患兒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。因此，及早診斷并有效治療，對改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。但是目前HIE主要依靠臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)評估進(jìn)行診斷和分度，缺乏疾病早期診斷指標(biāo)。血管生成素（ANG）是一種誘導(dǎo)血管生成的細(xì)胞因子，在大腦和脊髓神經(jīng)元中廣泛表達(dá)，其表達(dá)水平與窒息具有一定關(guān)系[2]。本研究分析了足月新生兒臍帶血ANG與HIE的關(guān)系，探討其是否可作為HIE早期診斷指標(biāo)之一。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月～2018年3月在醫(yī)院出生的68例足月新生兒為研究對象，其中32例圍產(chǎn)期窒息并確診為HIE的患兒為觀察組，36例健康兒為對照組。兩組基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo) 兩組新生兒均于出生后進(jìn)行1、5、10 min的Apgar評分和神經(jīng)系統(tǒng)檢查；同時立即采集臍帶血4 ml，室溫下1000 r/min離心10 min分離血清 （溶血標(biāo)本需排除），-70℃儲存，進(jìn)行血常規(guī)、臍帶血氣和ANG檢測。ANG檢測采用定量比色度夾心ELISA的人血管生成素免疫測定法（R&D Systems,Abingdon,Oxon,UK）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或單因素方差分析進(jìn)行比較；計數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行比較；采用Pearson直線相關(guān)分析ANG與pH關(guān)系，Spearman秩相關(guān)分析ANG與HIE分度關(guān)系；采用ROC曲線分析檢測指標(biāo)的靈敏度和特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組的1、5和10 min的Apgar評分和pH值明顯降低，白細(xì)胞計數(shù)和ANG水平顯著升高，血小板計數(shù)均明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

2.2 不同程度HIE患兒臍帶血ANG水平比較觀察組患兒確診HIE后，根據(jù)Sarnat標(biāo)準(zhǔn)[3]分為輕、中、重度，其中輕度13例、中度11例、重度8例。臍帶血ANG水平檢測結(jié)果顯示，重度HIE患兒ANG水平為（1213.0±179.7）pg/ml，中度為（812.7±137.4）pg/ml，輕度為（423.3±115.2）pg/ml，不同程度 HIE 患兒臍帶血ANG水平比較均有顯著差異（P＜0.05）。

2.3 臍帶血ANG與臍帶血pH和HIE分度之間的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析提示，臍帶血ANG水平與HIE嚴(yán)重程度成呈相關(guān)（r=0.937，P＜0.01）；Pearson直線相關(guān)分析提示，臍帶血ANG水平與pH值呈明顯負(fù)相關(guān)（r=0.816，P＜0.01，圖1）。

圖1 臍帶血ANG與臍帶血pH之間的相關(guān)性分析

2.4 臍帶血ANG對HIE的診斷價值分析 臍帶血ANG診斷HIE的ROC曲線下面積為0.918（95%置信區(qū)間為0.856～0.980），當(dāng)臍帶血ANG水平超過507.35 pg/ml時，對HIE的診斷具有75.0%的靈敏度和94.4%的特異性，見圖2。

圖2 臍帶血ANG對HIE的診斷價值分析

3 討論

部分新生兒HIE可能是亞臨床表現(xiàn)或者受鎮(zhèn)靜影響無法準(zhǔn)確評估，即使進(jìn)行密切的臨床監(jiān)測，早期診斷也很困難。此外，影像學(xué)評估對于早期發(fā)現(xiàn)HIE不夠敏感。因此，探討能夠早期檢測腦損傷變化的特異性標(biāo)志物，對于早期診斷HIE腦損傷、盡早治療、改善患兒預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。

有研究表明，ANG可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、加速血管生成和重構(gòu)，也可以抵抗內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，也可以與其他血管因子聯(lián)合作用，保持血管的穩(wěn)定性和完整性，并調(diào)節(jié)血管功能，從而改善缺血缺氧區(qū)域的血液循環(huán)[4]。因此，ANG誘導(dǎo)血管生成過程對于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)是至關(guān)重要的。研究發(fā)現(xiàn)，新生兒腦組織發(fā)生缺血缺氧等改變后，腦損傷組織中可見新生的血管，這些血管能夠改善腦損傷區(qū)域的血流灌注，從而促進(jìn)腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。近年研究發(fā)現(xiàn)，ANG作為血管生成誘導(dǎo)劑，可以作為成人腦卒中的診斷和預(yù)后評估標(biāo)志物[2]，但在兒童疾病中缺乏相關(guān)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血ANG水平在足月新生HIE患兒中明顯高于正常足月新生兒，并且HIE程度越重，ANG表達(dá)水平越高。而且本研究是在新生兒娩出即刻采集臍帶血進(jìn)行檢測，因此，臍帶血ANG作為HIE早期診斷的分子標(biāo)志物具有理論依據(jù)，且臍帶血ANG可作為評估HIE病情程度的客觀指標(biāo)。

有研究證實，臍帶血pH＜7.0與圍產(chǎn)期缺血缺氧損傷相關(guān)[5]，但是，對于臍帶血酸中毒與ANG之間的關(guān)系尚未知。本研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血ANG水平與臍帶血pH呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這可能是因為各種因素引起嬰兒缺氧，無氧酵解增加，乳酸水平升高，臍帶血處于酸中毒狀態(tài)，這進(jìn)一步刺激神經(jīng)保護(hù)介質(zhì)ANG水平升高，改善腦組織血液循環(huán)。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，臍帶血ANG診斷HIE的ROC曲線下面積為0.918，最佳臨界診斷點為507.35 pg/ml，具有75.0%的靈敏度和94.4%的特異性，說明臍帶血ANG對HIE的早期診斷具有較高的靈敏度和特異性，因此是評估足月兒腦損傷的有效生物標(biāo)志物之一。

綜上所述，臍帶血ANG在足月HIE新生兒中顯著增加，可作為HIE診斷和評估病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。