李 靜，牛小娟，毛 玲，張 燕，蒲 燕

WHO調(diào)查顯示，糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康，截止2015年，世界糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.82億[1]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2017年全球糖尿病地圖顯示，全球1型糖尿?。?0歲患者為110余萬(wàn)例，且發(fā)病率以每年3%的速度在急劇增長(zhǎng)，中國(guó)1型糖尿病患者人數(shù)已位居全球第4[2]。1型糖尿病屬于胰島素絕對(duì)缺乏型，需要終生注射胰島素治療[3]。所以，選取恰當(dāng)?shù)淖⑸浞椒ê吞峁﹤€(gè)體化的治療方案，對(duì)1型糖尿病患者的治療效果有重要意義。本研究探討了無(wú)針胰島素注射在1型糖尿病治療中的應(yīng)用效果，為患者給藥方式的選擇提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以解放軍940醫(yī)院內(nèi)分泌科2018年3月～2019年2月住院治療的50例1型糖尿病患者為研究對(duì)象，按照入選順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為兩組，每組25例。無(wú)針注射器組：男11例，女14例； 年齡 11～34 （25.16±5.33） 歲； 體質(zhì)指數(shù)（BMI）（20.47±2.12）kg/m2；平均病程（7.88±7.46）年；治療前空腹血糖 （9.81±2.53）mmol/L，糖化血紅蛋白 （9.01±1.99）%。對(duì)照組：男 16 例，女 9 例，年齡 13～36（23.88±7.68）歲；BMI（20.17±2.70）kg/m2；平均病程（10.6±7.47）年；治療前空腹血糖（9.91±2.64）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.59±1.95）%。 兩組在性別、年齡、BMI、病程、血糖水平比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2017 ADA 糖尿病指南》中1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）僅使用胰島素皮下注射控制血糖。（3）患者具有良好的認(rèn)知和自主行為能力，自愿參加本項(xiàng)研究，簽署同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠患者。（2）長(zhǎng)期服用能影響血糖的藥物。

1.2 治療方法 所有患者三餐前均注射門冬胰島素注射液控制血糖，連續(xù)治療3個(gè)月。對(duì)照組使用諾和筆4（諾和諾德公司）進(jìn)行皮下注射，無(wú)針注射組使用QS-M型無(wú)針注射器 (北京快舒爾醫(yī)療技術(shù)有限公司)進(jìn)行皮下注射。主管醫(yī)生每2～3 d根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素用量1次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者興趣愛(ài)好可選擇跑步、游泳、揮拍類等中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式，保證30 min/d，≥150 min/w的運(yùn)動(dòng)量，且每次運(yùn)動(dòng)時(shí)須達(dá)到維持目標(biāo)心率≥10 min[5]。按標(biāo)準(zhǔn)體重及勞動(dòng)量計(jì)算患者每日總熱量，碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入量按全天總熱量的55%、20%、25%比例分配；三餐按每餐1/3攝入，定時(shí)定量，盡量不加餐。

住院期間統(tǒng)一由護(hù)士三餐前按醫(yī)囑劑量在患者腹部進(jìn)行注射，并教會(huì)患者正確注射方法；出院后由患者自行注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 使用羅氏血糖儀穩(wěn)豪型，治療4 w內(nèi)每日監(jiān)測(cè)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（空腹及三餐后2 h）患者指尖血糖；在入院時(shí)及治療后第12 w時(shí)，抽取靜脈血，測(cè)定糖化血紅蛋白水平。

1.3.2 皮膚不良反應(yīng) 包括注射部位皮膚紅腫、淤血、硬結(jié)、脂肪增生、疼痛體驗(yàn)。患者每晚臨睡前，肉眼觀察注射點(diǎn)皮膚紅腫情況，如紅腫面積大小超過(guò)注射點(diǎn)，為發(fā)生1次皮下紅腫；如有淤青記錄一次皮下淤青；用手指觸摸注射點(diǎn)皮膚，如皮膚較正常組織硬為發(fā)生硬結(jié)，如注射局部皮膚突出體表，為發(fā)生脂肪增生；每次注射后，了解患者注射時(shí)的疼痛體驗(yàn)。因胰島素注射時(shí)疼痛感受均較輕微，故患者自述有疼痛感覺(jué)時(shí)，記錄疼痛次數(shù)1次。

1.3.3 注射依從性 依從性是指患者12 w內(nèi)均能夠嚴(yán)格按照《中國(guó)糖尿病藥物注射指南》（2016年版）[6]中的有關(guān)規(guī)定正確執(zhí)行醫(yī)囑，包括胰島素注射劑量、方法、時(shí)間、頻次；如有任意一次隨意調(diào)整醫(yī)囑劑量或增減注射次數(shù)的行為，判定為不依從。隨訪護(hù)士通過(guò)電話及微信方式，連續(xù)4 w每3 d對(duì)患者注射部位皮膚不良反應(yīng)、疼痛體驗(yàn)、注射依從性及血糖水平進(jìn)行調(diào)查或檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制

2.1.1 兩組血糖水平比較 治療后4 w，兩組空腹血糖（FPG）、三餐后 2 h 血糖（PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均明顯下降（P＜ 0.05），而兩組間比較無(wú)顯著差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組不同時(shí)間血糖水平比較(n=25）

2.1.2 兩組血糖控制達(dá)標(biāo)情況比較 觀察期間內(nèi)，兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率（76%）比較均無(wú)顯著差異（P＞ 0.05，表 2）。

表2 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和達(dá)標(biāo)率比較(n=25）

2.2 局部皮膚不良反應(yīng) 無(wú)針注射組注射部位未發(fā)生皮膚紅腫、硬結(jié)、淤血，而對(duì)照組發(fā)生注射部位皮膚紅腫7例、注射部位硬結(jié)7例、淤血4例，對(duì)照組發(fā)生率顯著高于無(wú)針注射組（P＜0.05），但兩組均無(wú)脂肪增生情況，見(jiàn)表3。

表3 兩組局部皮膚不良反應(yīng)比較(例次，n=25）

2.3 注射疼痛體驗(yàn)及依從性比較 無(wú)針注射組疼痛次數(shù)明顯少于對(duì)照組，依從性高于對(duì)照組（P＜0.05，表 4）。

表4 兩組注射疼痛體驗(yàn)及依從性比較

3 討論

選擇適合的個(gè)體化治療方案、嚴(yán)格執(zhí)行胰島素注射有關(guān)規(guī)定以及選擇正確的注射裝置，可直接影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性和胰島素作用的有效發(fā)揮[7]。目前在臨床中常用諾和筆進(jìn)行有針胰島素注射，盡管針頭比較細(xì)小，卻仍然會(huì)損傷皮膚產(chǎn)生疼痛，且增加感染概率。研究顯示，因注射疼痛而導(dǎo)致害怕注射胰島素的比例高達(dá)50.8%[8]。傳統(tǒng)針頭注射時(shí)會(huì)有損傷皮下毛細(xì)血管而導(dǎo)致皮下淤血的可能，而長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素，會(huì)形成胰島素池，刺激皮下脂肪細(xì)胞增生肥大，形成脂肪墊或注射部位硬結(jié)，這種情況會(huì)直接造成胰島素吸收障礙，還會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗。第二次全球胰島素注射技術(shù)調(diào)查顯示，48%的患者在注射部位可觀察到有脂肪組織隆起或硬結(jié)[9]。

無(wú)針注射技術(shù)是注射筆在按壓注射推鍵時(shí)產(chǎn)生瞬間高壓，將藥物從注射筆前端以快速高壓射流方式噴出，以液體針的形式穿過(guò)皮膚，像水花一樣均勻分布在皮下[6]。由于無(wú)針注射器沒(méi)有針頭，這種噴射方式進(jìn)入機(jī)體的深度有限，所以對(duì)神經(jīng)末梢的刺激較小，疼痛感不明顯。理論上無(wú)針注射可消除患者對(duì)針頭的恐懼，避免針頭斷裂對(duì)身體造成的損失及醫(yī)護(hù)人員針刺傷的危險(xiǎn)，減少細(xì)菌感染的概率，有效避免皮下紅腫硬結(jié)、淤血以及脂肪增生的問(wèn)題，提高患者治療的依從性。

有研究顯示，無(wú)針注射胰島素可使血漿胰島素水平達(dá)峰時(shí)間和達(dá)到最大降糖效果時(shí)間減少約50%[10]。也有報(bào)道表明無(wú)針注射技術(shù)可有效控制1型糖尿病患者的血糖[11]。在本試驗(yàn)中，對(duì)無(wú)針注射器組和對(duì)照組血糖進(jìn)行規(guī)律監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明兩種注射方法均可使患者血糖達(dá)標(biāo)，在達(dá)標(biāo)時(shí)間、達(dá)標(biāo)率及血糖控制程度上（空腹血糖、三餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白數(shù)值），二者比較無(wú)顯著性差異，但在局部不良反應(yīng)發(fā)生率、局部注射疼痛體驗(yàn)及注射依從性上，無(wú)針注射組要明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示無(wú)針胰島素注射更易被患者接受，其注射方式更為舒適，是患者依從性較高的胰島素治療方法，這與以往的研究結(jié)果基本一致[12-13]。

綜上所述，對(duì)于有恐針、1型糖尿病、以及使用胰島素強(qiáng)化或必須長(zhǎng)期使用胰島素控制血糖的糖尿病患者，建議采用無(wú)針胰島素注射以優(yōu)化注射方式，改善注射體驗(yàn)，提高患者依從性，從而確保治療效果。