張 柳，張劍梅，許志萍，常 興，馮 靜，劉淑琴

目前，部分急性心肌梗死(AMI)患者PCI術(shù)后缺乏醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)或其與家人自護(hù)能力較低，可致其冠狀動(dòng)脈再次狹窄或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)上升。健康行為過程取向理論（HAPA）將健康行為過程分為前意向、行為和意向3個(gè)階段，其能指導(dǎo)、預(yù)測(cè)和解釋個(gè)人健康行為的改變[1]。研究證明[2-4]，HAPA理論能夠改善腦卒中、弱視兒童和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者疾病康復(fù)、心理治療及不良行為和習(xí)慣的矯正。本研究探討了HAPA在AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)干預(yù)中的應(yīng)用效果，從而為其術(shù)后康復(fù)階段護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院心臟康復(fù)中心于2017年5月～2019年5月收治接受PCI術(shù)的AMI患者80例為研究對(duì)象。均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，意識(shí)清楚，溝通能力正常，簽署知情同意書；排除合并冠心病外其他嚴(yán)重疾病、精神類疾病或智力缺陷和死亡者。按照患者入選順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為研究組與對(duì)照組，各40例，兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)，患者入院行PCI術(shù)后，接受基本情況和疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估，給予常規(guī)健康教育；出院時(shí)，接受出院指導(dǎo)和PCI術(shù)后院外康復(fù)指導(dǎo)；出院后，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪康復(fù)情況，對(duì)康復(fù)情況較差者，護(hù)士進(jìn)行上門指導(dǎo)或遵醫(yī)囑回院復(fù)查并接受康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)時(shí)間為患者入院到出院后3個(gè)月。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 建立以心臟康復(fù)室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，心臟康復(fù)中心4名責(zé)任護(hù)士為骨干，2名心內(nèi)科醫(yī)生、1名心理咨詢師、1名營(yíng)養(yǎng)師和1名康復(fù)治療師參與的干預(yù)小組。由組長(zhǎng)和骨干負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)計(jì)劃的制定，其他人均參與行為信念干預(yù)授課內(nèi)容提綱編寫，指導(dǎo)組長(zhǎng)和骨干正確編寫關(guān)于冠心病疾病知識(shí)、康復(fù)食譜、心理干預(yù)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)的授課內(nèi)容，心內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)治療師協(xié)助責(zé)任護(hù)士檢查每周患者康復(fù)計(jì)劃表完成情況和修正計(jì)劃表，心理咨詢師指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行心理干預(yù)手段，心內(nèi)科醫(yī)生參與對(duì)患者電話隨訪或上門指導(dǎo)。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃 HAPA理論下康復(fù)干預(yù)步驟分為：（1）行為信念干預(yù)。由責(zé)任護(hù)士組織患者集體學(xué)習(xí)PCI術(shù)后康復(fù)健康教育課程，每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)8～12例患者。課程內(nèi)容包括冠心病疾病知識(shí)、PCI相關(guān)自護(hù)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)和自我康復(fù)管理方法，授課結(jié)束后，護(hù)士、醫(yī)生、患者及家屬間進(jìn)行討論和交流。（2）行為計(jì)劃干預(yù)。責(zé)任護(hù)士針對(duì)每個(gè)患者制定和發(fā)放個(gè)性化的行為計(jì)劃表，內(nèi)容包括每日康復(fù)鍛煉科目、時(shí)間和強(qiáng)度；每日食譜；每日服藥種類、藥量、方法和時(shí)間；生活習(xí)慣改變，如戒/控?zé)?、酒或熬夜等；心理自我調(diào)節(jié)技巧，如正念冥想、閱讀、音樂療法、呼吸放松法等。責(zé)任護(hù)士于患者出院前1 d收回行為計(jì)劃表，評(píng)估其計(jì)劃表完成情況；出院當(dāng)天發(fā)放修正后計(jì)劃表。指導(dǎo)其出院后首周康復(fù)行為。出院后，患者每周將行為計(jì)劃表完成情況通過微信報(bào)送給責(zé)任護(hù)士檢查，報(bào)告其依計(jì)劃表完成康復(fù)任務(wù)的心得、體會(huì)和疑慮；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)答疑解惑、評(píng)估患者康復(fù)依從性和修正下周康復(fù)計(jì)劃。（3）自我效能干預(yù)。第一步，責(zé)任護(hù)士提升家屬參與患者PCI術(shù)后康復(fù)的自我效能，首先，通過心理訪談的手段緩解家屬心理負(fù)擔(dān)，告知其家屬參與的重要性，引導(dǎo)其主動(dòng)幫助和監(jiān)管患者的康復(fù)行為；其次，通過健康教育授課，指導(dǎo)患者家屬正確地監(jiān)管AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)的手段；最后，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者家屬制定階段性監(jiān)督計(jì)劃。第二步，責(zé)任護(hù)士和家屬共同提升患者堅(jiān)持康復(fù)行為的自我效能。責(zé)任護(hù)士成立康復(fù)微信群，將家屬和患者均拉入該群中，鼓勵(lì)他們?cè)谌豪锵嗷ソ涣鹘?jīng)驗(yàn)、監(jiān)督、鼓勵(lì)和分享康復(fù)心得。出院后，責(zé)任護(hù)士可通過家屬知曉患者康復(fù)情況，通過微信群定期發(fā)布通知組織病友聚會(huì)，指導(dǎo)患者回顧今天康復(fù)完成情況，鼓勵(lì)和反思患者在出院后康復(fù)達(dá)成情況和交流明日的康復(fù)計(jì)劃。定期邀請(qǐng)心臟疾病專家進(jìn)群做關(guān)于冠心病疾病治療、AMI復(fù)發(fā)預(yù)防和PCI術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)的微課，解答患者和家屬疑問。責(zé)任護(hù)士通過微信私底下對(duì)康復(fù)效果較差患者進(jìn)行心理鼓勵(lì)，與患者及家屬保持電話或微信交流，了解患者堅(jiān)持康復(fù)行為計(jì)劃的情況。該過程干預(yù)時(shí)間也為患者入院到出院后3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在術(shù)后3 d（T1）、出院當(dāng)天（T2）和出院3個(gè)月（T3）時(shí)，依次檢測(cè)或評(píng)估AMI患者：（1）心率、血壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（2）每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間和睡眠時(shí)間；（3）采用慢性病自我效能感量表（CDSS）評(píng)估患者疾病管理的自我效能，分?jǐn)?shù)越高，自我管理效能越好；（4）使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估焦慮及抑郁心理。分?jǐn)?shù)越高，代表焦慮、抑郁的情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率描述，采用Fisher's精確或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)心率、血壓及BMI比較 兩組3個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率及BMI無顯著變化(P＞0.05)，但在T2和T3時(shí)，研究組血壓比較均壓顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和睡眠時(shí)間比較 從T1到T3時(shí)點(diǎn)，兩組的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和睡眠時(shí)間均逐漸延長(zhǎng)，且研究組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)疾病管理自我效能比較 從T1到T3時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組疾病管理自我效能呈凸型變化，而研究組呈持續(xù)上升趨勢(shì)，且均顯著高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組（P＜ 0.05），見表 3。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)心率、血壓及BMI比較（n=40）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和睡眠時(shí)間比較（n=40）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)疾病管理自我效能比較（n=40）

2.4 不同時(shí)點(diǎn)焦慮抑郁評(píng)分比較 在T2到T3時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組焦慮抑郁評(píng)分低于T1時(shí)（P＜0.05），但T2到T3時(shí)點(diǎn)比較無顯著差異(P＞0.05)。而研究組從T1到T3時(shí)點(diǎn)呈持續(xù)降低趨勢(shì)，且均顯著低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組（P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)焦慮抑郁評(píng)分比較(n=40，x? s ）

3 討論

HAPA理論認(rèn)為，個(gè)體健康行為改變是連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、階段性和漸進(jìn)性的過程，與多數(shù)傳統(tǒng)康復(fù)理論不同，其強(qiáng)調(diào)患者康復(fù)期健康行為的認(rèn)知和行動(dòng)均受到他人或社會(huì)群體的引導(dǎo)。本研究中在對(duì)AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施HAPA理論下康復(fù)干預(yù)時(shí)，分別將前意向階段、行為階段、意向階段依次轉(zhuǎn)變?yōu)樾拍罡深A(yù)、行為計(jì)劃干預(yù)、自我效能干預(yù)。首先，在開展康復(fù)前，引導(dǎo)AMI患者樹立知悉疾病和健康意識(shí)的“前意向”；其次，住院期間和出院后，對(duì)AMI患者實(shí)施康復(fù)計(jì)劃性行動(dòng)干預(yù)；最后，在整個(gè)康復(fù)階段鼓勵(lì)、提升和監(jiān)督AMI患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉和治療的意向。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后的血壓、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、睡眠時(shí)間和疾病自我管理效能改善程度更明顯（P＜0.05）。這可能因?yàn)樵贖APA模式下，責(zé)任護(hù)士能夠?qū)MI患者康復(fù)行為進(jìn)行定期（如本研究為每周）監(jiān)督和檢查，評(píng)估其對(duì)康復(fù)治療、自護(hù)及疾病知識(shí)的掌握情況和健康行為轉(zhuǎn)變的變化，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的健康教育和心理鼓勵(lì)[5]，引導(dǎo)患者及家屬參與制定自身康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃。

本研究結(jié)果也顯示，研究組焦慮和抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），表明術(shù)后HAPA模式下康復(fù)干預(yù)能夠顯著改善AMI患者負(fù)性心理。這可能因?yàn)樵贖APA理論指導(dǎo)下，康復(fù)干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者實(shí)施全局性的心理評(píng)估、指導(dǎo)和加強(qiáng)支持，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與到患者疾病康復(fù)，特別在患者行為意念形成的基礎(chǔ)上，不斷進(jìn)行行為計(jì)劃干預(yù)和自我控制能力的鍛煉，對(duì)患者良好健康行為的形成和維持具有積極作用，促進(jìn)患者由意念向行為的轉(zhuǎn)化，從而提高患者的自我效能。

綜上所述，HAPA模式下康復(fù)干預(yù)能顯著改善AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)效果、疾病管理能力和負(fù)性心理，對(duì)AMI康復(fù)治療及護(hù)理具有一定指導(dǎo)意義。