近年來，隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折病人數(shù)量劇增。骨折使病人活動(dòng)受限，且伴隨巨大的疼痛，極易發(fā)生心腦血管意外等并發(fā)癥，使病人對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差。早在1989年，Dalens等[1]研究表明，髂筋膜間隙阻滯可阻滯閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，且穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)血管鞘，更為安全，可在臨床用于鎮(zhèn)痛治療。目前,超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯成為髖部骨折圍術(shù)期及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。本研究通過回顧性總結(jié)2015～2016年接受手術(shù)治療的70歲以上單側(cè)髖部骨折病人病歷資料，評(píng)估腰麻復(fù)合髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 一般資料與方法

1.1 臨床資料 收集山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2015～2016年接受手術(shù)治療的70歲以上單側(cè)髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折)病人。排除多發(fā)傷，先后行2次以上手術(shù)，術(shù)前肝腎功能異常，有慢性疼痛，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物病史，術(shù)前合并心律失常，術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵及除曲馬多外的其他鎮(zhèn)痛藥的病人，共納入419例。

1.2 麻醉方法 按麻醉方式將病人分為2組：?jiǎn)渭冄榻M(S組)282例，腰麻復(fù)合髂筋膜間隙阻滯組(F組)137例。所有病人術(shù)前均禁食8 h，禁飲4 h。 病人入手術(shù)室后(Drager 公司 infinity Delta XL型號(hào)監(jiān)護(hù)儀)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路。F組行腰麻前20～30 min進(jìn)行超聲(美國(guó)GE公司Vivid I型超聲頻率5～14Hz)引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯。病人平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將探頭平行放置于腹股溝韌帶中外1/3處，辨認(rèn)出可見縫匠肌、髂腰肌、闊筋膜及覆蓋于髂腰肌淺部的髂筋膜，使用24G短斜面穿刺針(德國(guó)寶雅公司)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，穿破闊筋膜、髂筋膜，到達(dá)髂筋膜間隙，單次給予0.4%羅哌卡因(Astra Zeneca AB，Sweden 批號(hào)：2015-04/2018-03/NAMM，規(guī)格：10 mL/100 mg)30～35 mL。S組在擺放體位前僅靜脈給予芬太尼鎮(zhèn)痛。腰麻采取患肢朝上，穿刺間隙為L(zhǎng)3～L4，以0.5%羅哌卡因2.5～3 mL輕比重藥液(1%羅哌卡因1.5 mL配1.5 mL 注射用水)注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯平面控制于第8胸椎以下。

1.3 觀察指標(biāo) 收集病人年齡、性別、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥(僅對(duì)發(fā)生率最高的6種疾病進(jìn)行分析)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后入ICU比例、術(shù)后回骨科病房比例、入手術(shù)室至手術(shù)開始前的時(shí)間內(nèi)(T1)芬太尼用量、術(shù)后入ICU病人24 h內(nèi)(T2)瑞芬太尼的用量(期間未使用其他鎮(zhèn)痛藥物)及術(shù)后回骨科病房病人24 h內(nèi)曲馬多的用量，記錄2組病人術(shù)后24 h不良反應(yīng)的發(fā)生情況。收集病人麻醉前即刻收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR作為基礎(chǔ)值，記錄T1時(shí)病人SBP、DBP、HR的最大變化率(其中病歷中血壓及心率的記錄間隔均為5 min)，以SBP最大變化率為例，定義如下：SBP最大變化率=(SBP最大值-SBP最小值)/麻醉前即刻SBP。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組性別、年齡、ASA分級(jí)及術(shù)前合并癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后入ICU比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 2組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 2組病人在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組T1時(shí)間段，F(xiàn)組SBP、DBP、HR的最大變化率明顯低于S組(P<0.05)。見表3。

表2 2組病人髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)情況比較

表3 2組髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)病人術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 2組術(shù)后24 h阿片類藥物用量及曲馬多用量的比較 F組在T1時(shí)間段中阿片類藥物用量明顯低于S組(P<0.05)；T2時(shí)間段，F(xiàn)組入ICU病人瑞芬太尼用量及未入ICU病人曲馬多的用量也低于S組(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖關(guān)節(jié)骨折病人鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

2.4 2組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 S組術(shù)后惡心、嘔吐及眩暈的發(fā)生率明顯高于F組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組病人均未出現(xiàn)呼吸抑制。見表5。

3 討論

老年髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，75～84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達(dá)7%[2]，

表5 2組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n,%)

且老年人常合并多種系統(tǒng)性疾病，術(shù)前術(shù)后均經(jīng)歷巨大疼痛，導(dǎo)致的交感應(yīng)激反應(yīng)極易引起心腦血管意外，故安全有效鎮(zhèn)痛對(duì)老年病人來說至關(guān)重要。髖部骨折手術(shù)的切口大多位于大腿外側(cè)，主要有股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支和股外側(cè)皮神經(jīng)[1]，超聲下引導(dǎo)的髂筋膜間隙阻滯可通過可視化技術(shù)直接觀察到藥物的擴(kuò)散，從而阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，故目前已被推薦為髖部骨折病人術(shù)前術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分[3]。

椎管內(nèi)麻醉是目前髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最常用的麻醉方式。而髖部骨折的病人往往在術(shù)前換床和麻醉前的擺放體位時(shí)發(fā)生劇烈的疼痛，配合不佳，從而使穿刺操作的失敗率增加，且易引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，髂筋膜間隙阻滯可使老年股骨頸骨折病人在椎管內(nèi)穿刺期間減少芬太尼用量，減輕疼痛，并能降低心血管不良事件的發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果也表明，麻醉前進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯可減少術(shù)前阿片類藥物的用量(P<0.05)，F(xiàn)組較S組能減少57%阿片類藥物，且更能維持術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(P<0.05)。

有研究表明，單次超聲下引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯可在一定程度上減少術(shù)后第1天的阿片類藥物的使用且術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，并對(duì)機(jī)體應(yīng)激水平及高凝狀態(tài)有明顯改善，還可減少下肢深靜脈血栓的形成[5-7]，故本研究選取術(shù)后24 h作為觀察時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)組入ICU病人T2時(shí)間段阿片類藥物用量以及入骨科病房病人的曲馬多用量均明顯少于S組(P<0.05)，且F組術(shù)后24 h惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率也較S組低(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯較單純腰麻術(shù)后全憑靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)后24 h內(nèi)能提供能好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)阿片類藥物需求量更低，相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率也低，安全性高。

本研究對(duì)419例老年髖部骨折病人病例進(jìn)行回顧統(tǒng)計(jì)分析，雖無視覺模擬評(píng)分，但由于疼痛導(dǎo)致應(yīng)激可使血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，阿片類藥物用量增加，均可間接反映病人疼痛情況。故綜上所述，腰麻復(fù)合髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，值得臨床推廣。