神經(jīng)元功能的正常發(fā)揮依賴于細(xì)胞外的陽(yáng)離子,其中鈉離子和鉀離子的作用尤為重要,這些離子的升高可能引起神經(jīng)元功能紊亂甚至死亡[1-2]。研究表明，偏頭痛病人偏頭痛發(fā)作時(shí)及小兒病人脫水所致神經(jīng)損傷時(shí),腦脊液中鈉離子明顯升高,表明腦脊液中鈉離子濃度具有重要的臨床意義[3-4]。譫妄是老年髖部骨折手術(shù)病人圍術(shù)期常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)60%,具有較高的致殘率和致死率[5-7]。然而,其機(jī)制尚不完全清楚。本研究通過測(cè)定腦脊液中鈉離子及其他常見陽(yáng)離子水平,旨在探討它們與譫妄的關(guān)系,為臨床診斷、治療提供可能的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月至2018年8月我院老年病人80例,其中50例髖部骨折病人為骨折組,擬腰麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);余30例非髖部骨折病人為對(duì)照組,擬腰麻下行整形外科、泌尿外科或婦產(chǎn)科手術(shù)。所有病人均無(wú)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,排除高能量創(chuàng)傷(如車禍)所致骨折、文盲、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理疾病及術(shù)前長(zhǎng)期服用精神類藥物病人。

1.2 樣品收集及檢測(cè) 腰麻采用0.75%布比卡因2 mL和10%葡萄糖0.5 mL混合液蛛網(wǎng)膜下腔注射。所有病人注藥前于腰麻穿刺針中抽取少量腦脊液,室溫下3000 r/min 離心15 min,收集上清液測(cè)定腦脊液中鈉、鉀、鎂及鈣離子水平(PSD-16b 生化分析儀,南京攀事達(dá)電子儀器有限公司)。病人手術(shù)前和手術(shù)后采集靜脈血用于血清鈉離子和鉀離子檢測(cè)(PSD-16b 生化分析儀)。

1.3 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1、2、3、4 d對(duì)病人進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)試,診斷參照美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版制定的譫妄評(píng)定法的標(biāo)準(zhǔn):(1)急性起病,病情波動(dòng);(2)注意力不集中;(3)思維無(wú)序;(4)意識(shí)水平改變。如果病人特征(1)(2)存在,加上(3)或(4)的任意1條,即可診斷譫妄。

2 結(jié)果

2.1 各組腦脊液陽(yáng)離子水平比較 各組病人年齡、性別和體質(zhì)量無(wú)明顯差別。對(duì)照組病人住院期間無(wú)譫妄發(fā)生。骨折組26例病人住院期間無(wú)譫妄發(fā)生(無(wú)譫妄組);11例病人術(shù)前發(fā)生譫妄(術(shù)前譫妄組);13例病人術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生譫妄(術(shù)后譫妄組)。與對(duì)照組相比,術(shù)后譫妄組鈉、鉀和鎂離子濃度明顯升高(P<0.05);與無(wú)譫妄組相比,術(shù)后譫妄組鈉、鉀離子濃度及術(shù)前譫妄組鉀離子濃度明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.2 各組血清陽(yáng)離子水平比較 各組間比較,相同時(shí)間時(shí)病人血清鈉、鉀離子濃度未見明顯差別;組內(nèi)比較,術(shù)前及術(shù)后鈉、鉀離子濃度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

3 討論

圍術(shù)期譫妄是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,研究表明譫妄可能與電解質(zhì)紊亂、臟器功能衰竭、炎癥、感染、缺血缺氧以及安定類藥物的使用等有關(guān),其中電解質(zhì)紊亂可引起神經(jīng)元能量代謝障礙及神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受損,進(jìn)一步加重神經(jīng)炎癥反應(yīng)和腦缺血缺氧,在譫妄發(fā)生發(fā)展中有至關(guān)重要的作用[5-6]。

本研究觀察到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人其手術(shù)麻醉前抽取的腦脊液中,鈉離子和鉀離子濃度在術(shù)后譫妄組中明顯高于無(wú)譫妄組,而鎂離子和鈣離子未見明顯差異,說(shuō)明腦脊液中鈉離子和鉀離子與術(shù)后發(fā)生譫妄的聯(lián)系較鎂離子和鈣離子更為密切。術(shù)后譫妄組腦脊液中鈉和鉀離子濃度升高,而血清中鈉和鉀離子未見明顯改

表1 各組腦脊液中鈉、鉀、鎂及鈣離子水平比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與無(wú)譫妄組比較,#P<0.05

表2 各組術(shù)前及術(shù)后血清鈉離子和鉀離子濃度比較

變,推測(cè)腦脊液中鈉和鉀離子的升高不是由于血清鈉和鉀離子的升高所引起。已有研究表明腦脊液中鈉離子較血清鈉更具臨床意義[3-4]。此外,術(shù)前譫妄組病人腦脊液鈉離子較無(wú)譫妄組未見升高,表明鈉離子主要與譫妄的誘發(fā)有關(guān),而與譫妄狀態(tài)的維持無(wú)明顯相關(guān)。

本研究主要觀察鈉離子與譫妄之間的關(guān)系,因鈉離子較鉀離子在術(shù)后譫妄組病人腦脊液中升高更為明顯,鉀離子濃度雖較無(wú)譫妄組升高,但其平均值2.9 mmol/L 仍在正常范圍內(nèi)。細(xì)胞外鈉離子升高可以引起腦功能損傷,其機(jī)制可能如下:首先,神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)的跨膜運(yùn)輸依賴于鈉離子的濃度梯度,當(dāng)細(xì)胞外鈉離子濃度增加,谷氨酸和GABA胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng),細(xì)胞外濃度降低,從而谷氨酸能和GABA能神經(jīng)元神經(jīng)傳遞減弱[2];其次,腦脊液鈉離子濃度升高可以引起神經(jīng)元內(nèi)游離鈣離子的降低，從而影響鈣離子的胞內(nèi)信號(hào)傳遞[2];再者,腦脊液鈉離子升高可能引起神經(jīng)元糖代謝減弱,ATP生成減少及神經(jīng)元的死亡[2,8];最后,腦脊液中鈉離子升高可能引起顱內(nèi)水腫及顱內(nèi)壓升高,從而引起腦功能損傷[9]。

本研究尚存一些不足之處,我們著重觀察腦脊液中鈉離子的濃度與老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人譫妄之間的關(guān)系,其他離子是否亦與譫妄的發(fā)生有關(guān)需進(jìn)一步的研究;本研究病人樣本量較小,結(jié)果有待擴(kuò)大病人的樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人譫妄的發(fā)生可能與腦脊液中鈉離子水平的升高有關(guān)。