王曉巖，姜悅，劉菲，王靜

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京 100070)

提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善人民群眾就醫(yī)體驗，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，對于提高患者滿意度、和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極的意義。日間醫(yī)療作為一種高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)模式，有利于減少患者治療前等待時間、縮短無效住院時間，能夠有效緩解患者積壓、充分提高床位周轉(zhuǎn)率、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-3]。

日間醫(yī)療可以分為日間手術(shù)、日間化療、日間介入。根據(jù)中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟規(guī)定，日間手術(shù)是指需要住院實施手術(shù)的患者于當(dāng)天入院、當(dāng)天手術(shù)，術(shù)后經(jīng)觀察短時間出院的治療模式[1]。得益于微創(chuàng)外科、麻醉技術(shù)和術(shù)后康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，近 20年來日間手術(shù)發(fā)展迅速[4]。與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，日間手術(shù)是一種新的服務(wù)模式，能使服務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，服務(wù)效率明顯提高，醫(yī)療資源效益擴大，服務(wù)成本降低[5]。我院從2017年開始建立和完善經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫(PBC)半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的日間手術(shù)模式的運行流程，歷經(jīng)2年探索，取得了較好效果，大大提升了患者的就診滿意度。

1 選擇微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛作為日間手術(shù)管理的背景

三叉神經(jīng)痛以患側(cè)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)陣發(fā)性、閃電樣、劇烈疼痛為臨床表現(xiàn)，多見于中老年人。我國正逐步邁向老齡化社會，三叉神經(jīng)痛的患病人數(shù)將日益增加。藥物保守治療無效時，患者的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，應(yīng)盡早進(jìn)一步治療改善患者癥狀。

目前，保守治療無效的三叉神經(jīng)痛患者可選擇行開放性手術(shù)或毀損性介入治療。開放性手術(shù)即微血管減壓術(shù)，通過切開顱骨、從三叉神經(jīng)處移除或分隔開多種血管結(jié)構(gòu)(常是擴張的小腦上動脈)解除血管對于三叉神經(jīng)的壓迫達(dá)到治療目的。但手術(shù)存在發(fā)生腦脊液漏、腦梗死、顱內(nèi)血腫、無菌性腦膜炎，聽力損失等并發(fā)癥的可能[6],且高齡、虛弱或有合并癥的患者難以耐受此類手術(shù)。

三叉神經(jīng)痛的毀損性介入治療包括射頻熱凝術(shù)、球囊壓迫術(shù)和伽馬刀等[7-10]。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)(PBC)治療三叉神經(jīng)痛最初由Mullan等[11]在上世紀(jì)80年代初期首先報道。PBC是一種毀損性介入治療，通過球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié),一方面選擇性損傷了傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維，阻斷了痛覺沖動的傳入；另一方面解除了半月神經(jīng)節(jié)局部可能存在的神經(jīng)卡壓，達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的目的。PBC技術(shù)具有安全有效、操作簡便、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，在歐美國家已廣泛開展。

PBC技術(shù)在我國開展較晚，現(xiàn)有文獻(xiàn)報道該技術(shù)的平均住院日為5～6 d[12-13]。早在2010年，我院即報道了經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的日間手術(shù)效果及護(hù)理策略[14]。迄今為止，射頻治療成為我院常規(guī)開展的日間手術(shù)。PBC技術(shù)與射頻熱凝術(shù)的治療靶點均為半月神經(jīng)節(jié)，兩種手術(shù)的穿刺路徑一致，因此具有開展PBC日間手術(shù)的基礎(chǔ)。

2017年在醫(yī)務(wù)處的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，我院召開了相關(guān)科室即疼痛科、麻醉科、手術(shù)室和放射科的協(xié)調(diào)會議，制定了各科室的臨床診療規(guī)范，為PBC日間手術(shù)進(jìn)行了前期的準(zhǔn)備。通過前期的周密策劃和準(zhǔn)備，成功開展了PBC日間手術(shù)治療頑固性三叉神經(jīng)痛，即患者當(dāng)日來院、當(dāng)日手術(shù)和當(dāng)日出院的治療模式。

2 日間手術(shù)的管理模式

2.1 收治對象 選擇疼痛科門診就診的、常規(guī)藥物保守治療無效、術(shù)前疼痛數(shù)字評分(NRS)大于7分、拒絕或不適宜接受微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者80例進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前檢查不正常、穿刺部位有感染、既往有精神系統(tǒng)疾病、既往有麻醉藥物濫用史。臨床研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

2.2 日間手術(shù)運行模式及效果評估

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在門診完成術(shù)前評估和準(zhǔn)備。術(shù)前檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、胸片和傳染病檢查。評估患者的合并疾病狀況，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。臨床醫(yī)生向患者說明微球囊壓迫術(shù)的過程、治療效果和毀損性治療可能的副作用后，患者簽署知情同意書。

2.2.2 圍手術(shù)期的流程 疼痛科醫(yī)生提前一天電話通知患者，并將編輯好的短信發(fā)給患者及家屬。短信內(nèi)容涉及患者來院時間、禁食水時間、攜帶的證件、辦理日間住院手續(xù)的流程等注意事項,便于患者做好術(shù)前各項準(zhǔn)備。同時，疼痛科醫(yī)生與放射科預(yù)約好手術(shù)時間，向麻醉科和手術(shù)室遞交手術(shù)通知單，請麻醉科和手術(shù)室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日患者按照住院流程到住院處辦理住院手續(xù)，疼痛科醫(yī)生進(jìn)行日間病歷的書寫。

麻醉科醫(yī)生于術(shù)前2小時開始準(zhǔn)備術(shù)中應(yīng)用的麻醉機、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、術(shù)中行全身麻醉和喉罩置入所需物品等。手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)車、術(shù)中消毒液體、術(shù)中所需敷料等。放射科于術(shù)前1小時開始打開紫外線燈進(jìn)行消毒。疼痛科護(hù)士配置術(shù)中需要的靜脈用液體，為患者開放靜脈通路。疼痛科醫(yī)生陪同患者到達(dá)放射科擬行PBC手術(shù)的CT檢查室。

紫外線消毒結(jié)束后，患者仰臥于CT掃描床,持續(xù)監(jiān)測生命體征。于靜脈麻醉誘導(dǎo)下置入喉罩，連接呼吸機進(jìn)行機械通氣。穿刺點及穿刺路徑采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。在CT引導(dǎo)下成功穿刺卵圓孔、將微球囊置入患者患側(cè)Meckel's腔。注射造影劑0.5～1.0 mL并壓迫3～4 min后排空球囊，與刺探針一并撤出，壓迫穿刺點5min后貼無菌敷料[15]。術(shù)畢停靜脈麻醉藥，待患者呼之睜眼后拔除喉罩送回麻醉后恢復(fù)室?；颊咴诼樽砗蠡謴?fù)室繼續(xù)觀察直至神清語利、正常步行后辦理出院手續(xù)離院。

2.4 醫(yī)療運行管理 按照醫(yī)療核心制度進(jìn)行嚴(yán)格管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化診治流程，嚴(yán)格實行主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論評估等管理制度。通過書寫電子病歷進(jìn)行病歷規(guī)范化管理，并及時歸檔保存，做好復(fù)診、隨診等工作。

3 日間手術(shù)管理的經(jīng)驗

3.1 充分評估，選擇合適的病種納入日間手術(shù)管理 我院是以神經(jīng)科學(xué)為特色的綜合醫(yī)院，三叉神經(jīng)痛患者病源充足。由醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)學(xué)科進(jìn)行充分的評估論證，專家組認(rèn)為PBC手術(shù)可以納入日間手術(shù)管理。各學(xué)科在醫(yī)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行了流程梳理，制定出規(guī)范的流程，保證日間手術(shù)順利開展。從治療效果看，本研究的80例患者治療后1月、3月、6月及1年時NRS評分顯著低于治療前(圖1)，PSS評分顯著高于治療前(圖2)，患者滿意度明顯提高。

注：與治療前比較，aP<0.01

圖1PBC治療前后患者NRS評分的變化

注：與治療前比較，aP<0.01

圖2PBC治療前后患者PSS評分的變化

PBC手術(shù)是一種神經(jīng)毀損術(shù)，術(shù)后73例患者出現(xiàn)不同程度患者面部麻木，隨著時間的推移麻木的程度逐漸減輕。66例患者出現(xiàn)患側(cè)咀嚼肌力量下降。除了上述三叉神經(jīng)毀損后遺癥外，未見嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，說明手術(shù)安全有效，進(jìn)行日間管理切實可行。

3.2 患者的住院時間短、費用消耗低 目前，三甲醫(yī)院的床位緊張問題仍然難以解決。本研究中患者入院期間不需要專門安排床位，因此，不會受到醫(yī)院床位數(shù)不足的限制。通過流程改善，每位患者完成術(shù)前評估和準(zhǔn)備后，在相關(guān)科室的配合下能夠盡快安排手術(shù)治療，本研究中平均術(shù)前等候時間(1.47±0.91)d。三叉神經(jīng)痛患者如接受微血管減壓術(shù)治療只能收住院，受到床位不足等多方面因素限制，目前我院微血管減壓術(shù)的術(shù)前等候時間較長，住院后的平均術(shù)前等候時間約為5 d。開展PBC日間手術(shù)的患者所有術(shù)前檢查、評估和準(zhǔn)備工作均于門診完成。住院后平均(4.22±1.77)h即可進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)后平均(1.96±0.83)h患者即可出院。因此，日間手術(shù)管理模式顯著提高了臨床醫(yī)療的效率。

3.3 合理高效運用治療儀器設(shè)備 PBC手術(shù)需要在CT檢查室進(jìn)行治療。術(shù)中CT引導(dǎo)可顯著提高穿刺和置入球囊的成功率。在手術(shù)前疼痛科醫(yī)生與CT室技術(shù)人員已充分溝通，確定好時間，利用CT檢查的相對寬松的時間段見縫插針、高效地完成PBC手術(shù)，可以大大提高CT設(shè)備的使用效率，避免出現(xiàn)機器等人的局面。

3.4 提高各項績效指標(biāo) 開設(shè)日間手術(shù)可以有效分流患者，提高病房使用率、增加出院人數(shù)，同時縮短平均住院日。有利于多收疑難、危重患者，并由此使各種設(shè)備、儀器等醫(yī)療資源充分發(fā)揮作用，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

4 討論

4.1 開展日間醫(yī)療的主要原則 開展日間醫(yī)療需要醫(yī)院主管部門的理解與支持。醫(yī)院管理者需以精細(xì)化管理理念為指導(dǎo)，在有限的內(nèi)外部條件下，通過流程再造，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的效益。此外，日間手術(shù)模式能夠提高醫(yī)院管理及運營的效率，但這種效率的提高必須以保證醫(yī)療質(zhì)量及患者安全為前提[16]。

4.2 慎重選擇日間手術(shù)病種 醫(yī)院開展日間手術(shù)的病種范圍，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，選擇以微創(chuàng)技術(shù)為主、技術(shù)成熟、手術(shù)風(fēng)險小、并發(fā)癥發(fā)生率低且患者條件良好的病種術(shù)式。近年來醫(yī)療技術(shù)，尤其是微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，麻醉及麻醉復(fù)蘇技術(shù)日臻成熟，為日間手術(shù)的發(fā)展提供了技術(shù)上的保障。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟在2016 年首批推出56 個適用于日間手術(shù)的病種。我院疼痛科根據(jù)學(xué)科優(yōu)勢和特點，選擇三叉神經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)作為日間管理取得了良好的效果。

4.3 規(guī)范日間醫(yī)療服務(wù)制度與流程 日間手術(shù)患者要在門診完成所有術(shù)前常規(guī)檢查。醫(yī)務(wù)人員在日間醫(yī)療流程中,必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完成術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)談話、麻醉談話、手術(shù)患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位確認(rèn)等相關(guān)常規(guī)程序；手術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行主刀及相關(guān)手術(shù)科室負(fù)責(zé)制，手術(shù)當(dāng)日患者夜間安全由所在科室值班醫(yī)師負(fù)責(zé)處理相應(yīng)緊急情況。對正常出院患者，科室設(shè)置專門人員，分別在出院后1、3、14、31 d進(jìn)行電話隨訪和宣教，并登記安排復(fù)診預(yù)約。對日間手術(shù)應(yīng)實行全程管理，手術(shù)患者在院前、院中、院后每一個環(huán)節(jié)都處在組織有效的管理之下，使整個過程形成一個嚴(yán)密封閉的網(wǎng)絡(luò)，以動態(tài)、持續(xù)的方式向患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[17]。

4.4 日間醫(yī)療服務(wù)展望 日間醫(yī)療是一種以患者為中心，介于門診與住院之間的診療模式，是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補充，也是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體現(xiàn)，能滿足患者對快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求，因此具有廣闊的發(fā)展空間。隨著我院日間醫(yī)療運作的日趨完善，我們將逐步拓展日間手術(shù)的范圍。通過日間醫(yī)療模式能夠部分緩解患者看病難、看病貴的問題。日間醫(yī)療模式符合“安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”要求。但日間醫(yī)療的開展對整個醫(yī)療團隊，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、管理人員等提出了更高的醫(yī)療要求與責(zé)任要求[18]。同時，應(yīng)進(jìn)一步完善我院日間手術(shù)管理系統(tǒng)。通過對日間手術(shù)各個節(jié)點的關(guān)鍵信息進(jìn)行全過程管理，是使數(shù)據(jù)鏈條更清晰，確保資源合理配置，從而提高手術(shù)效率[19]。

開設(shè)日間病房能有效分流患者，提高住院床位的周轉(zhuǎn)次數(shù)和使用率，使病房床位空出多收疑難、重癥患者。日間病房的開展使各種設(shè)備、儀器等醫(yī)療資源充分發(fā)揮作用。開設(shè)日間病房不但能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和拓展人性化服務(wù)內(nèi)涵,而且能使醫(yī)院產(chǎn)生很好的社會效益和經(jīng)濟效益。