王川予，陳秀華，范小晶，劉媛，王建龍，何淑蓉，郭發(fā)金

(北京醫(yī)院，a 超聲科,b 泌尿外科,c 病理科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

膀胱癌是泌尿系腫瘤中發(fā)病率第一位的腫瘤，占男性全身所有腫瘤的6%～8%，女性的2%～3%。老年患者多見(jiàn)，且男性發(fā)病率高于女性。膀胱癌準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)膀胱癌的治療及預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義[1]。一直以來(lái)，膀胱鏡作為診斷膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，被廣泛應(yīng)用于臨床，但膀胱鏡是一種有創(chuàng)的侵入性檢查，可出現(xiàn)尿道損傷、感染等并發(fā)癥；還可因老年患者前列腺增生、尿道狹窄等局部原因而無(wú)法進(jìn)行膀胱鏡檢查[2]。超聲檢查是臨床最常用的膀胱癌檢查方法，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，利用先進(jìn)的三維超聲成像(簡(jiǎn)稱(chēng)3D)及三維超聲斷層顯像(簡(jiǎn)稱(chēng)3D/CT)技術(shù)，可以清晰顯示膀胱腫瘤的細(xì)節(jié)，對(duì)老年人膀胱癌的檢出率及膀胱癌侵犯膀胱壁層次，即T分期方面顯現(xiàn)出越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年6月期間于我院住院的老年膀胱癌患者42例，其中男性32例，女性11例；年齡范圍60～82歲，年齡(68.23±9.46)歲；血尿20例，尿頻、尿急、尿痛2例，無(wú)癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)20例；病灶大小7 mm×6 mm至32 mm×34 mm。所有病例均經(jīng)手術(shù)或膀胱鏡切除和病理檢查。

1.2 儀器 采用PHILIPS IU22 G-4型彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲成像探頭頻率、三維超聲成像容積探頭頻率5～7 MHz。

1.3 方法 檢查前囑患者飲水，待患者尿意明顯且膀胱充盈狀態(tài)下，仰臥位進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀(guān)察腫瘤的位置、大小、范圍、形態(tài)，再用彩色多普勒超聲觀(guān)察腫瘤血流信號(hào)分布情況、頻譜多普勒測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，最后觀(guān)察腫瘤對(duì)膀胱壁的侵犯層次(黏膜層、肌層、漿膜層)。

彩色多普勒超聲觀(guān)察時(shí)，在清晰顯示二維超聲圖像的基礎(chǔ)上，啟動(dòng)3D鍵，囑患者屏氣，采集圖像并儲(chǔ)存，整個(gè)掃查過(guò)程中探頭輕放加壓固定，如中途有移動(dòng)或陰影出現(xiàn)，則重新進(jìn)行圖像采集。圖像采集完畢后，選取圖像進(jìn)行三維重建，重建過(guò)程3～5 s，至出現(xiàn)三個(gè)軸面(X、Y、Z軸)的重建圖像后進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)節(jié)，并測(cè)量腫瘤的體積。選取腫瘤全面觀(guān)的超聲圖像進(jìn)行三維重建。啟動(dòng)islice鍵(三維斷層顯像功能)進(jìn)行3D/CT，按需要調(diào)節(jié)切面的層厚及層厚間隔，對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行X、Y、Z三個(gè)軸面上薄層厚為1 mm的斷層顯像，以便更連貫、清晰的顯示腫瘤對(duì)膀胱壁層次的浸潤(rùn)程度。

后處理方法用多平面重建(MPR)，曲面重建(Curve)和容積重建(VR)。由兩位醫(yī)師對(duì)檢查資料進(jìn)行分析，根據(jù)國(guó)際同意的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膀胱癌進(jìn)行術(shù)前臨床分期，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將分期結(jié)果與術(shù)后病理分期結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 三維超聲對(duì)膀胱癌T分期的判斷標(biāo)準(zhǔn) T1期：腫瘤基底部局限于黏膜層，超聲顯示腫瘤附著基底部與膀胱壁黏膜的高回聲相連，肌層低回聲帶顯示完整，膀胱外壁(漿膜層)高回聲無(wú)改變(圖1)。

T2期：腫瘤基底突破黏膜層，與肌層相連，分界模糊，腫瘤基底部肌層回聲帶不連續(xù)，甚至局部回聲更低，肌層有局限性增厚，但漿膜層高回聲連續(xù)性尚完整，也無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(圖2)。

T3期：腫瘤基底部侵及深肌層，肌層的低回聲帶中斷，不連續(xù)，但漿膜層高回聲帶連續(xù)性好(圖3)。

T4期：腫瘤基底寬，膀胱壁各層均受侵犯，連續(xù)性中斷，向膀胱周?chē)?、前列腺侵?rùn)和(或)盆腔淋巴結(jié)腫大(圖4)。

圖1 T1期膀胱癌瘤體僅限于黏膜層

圖2 T2期膀胱癌瘤體侵犯局部膀胱壁淺層

圖3 T3期膀胱癌瘤體侵犯至漿膜層

圖4 T4期膀胱癌瘤體侵犯至膀胱壁外

2.2 42例膀胱癌3D/CT與術(shù)后病理分期比較結(jié)果 42例膀胱癌3D/CT與術(shù)后病理分期比較見(jiàn)表1。

表1 膀胱癌42例3D/CT與術(shù)后病理分期比較結(jié)果

注：總符合率為85.7%

3 討論

膀胱癌作為一種泌尿系甚至全身高發(fā)的惡性腫瘤之一，有不斷增高的趨勢(shì)。因其臨床癥狀與腫瘤的惡性程度常不成正比，因此及時(shí)診斷膀胱癌對(duì)早期外科干預(yù)具有重要的意義。目前，尋找安全方便、可重復(fù)的非侵入性診斷膀胱癌的方法已成為國(guó)內(nèi)外泌尿外科及影像科醫(yī)生的研究熱點(diǎn)[3]。近年來(lái)，超聲3D技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，在越來(lái)越多的疾病診斷中占據(jù)了重要的位置。超聲3D以空間X、Y、Z三個(gè)軸面上(即橫斷面、縱斷面及冠狀面)多幀二維超聲圖像為基礎(chǔ),通過(guò)電子計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、儲(chǔ)存，最后加以圖像重建而成,能真實(shí)地再現(xiàn)組織器官的三維立體形態(tài)及結(jié)構(gòu)[4-5]，可以任意角度對(duì)膀胱腫瘤模擬剖切，多方位觀(guān)察膀胱腫瘤的大小、位置、侵犯膀胱壁的層次及其與輸尿管開(kāi)口處的空間位置關(guān)系等[6]。

本研究探討了三維超聲在42例膀胱癌分期中的應(yīng)用，結(jié)果三維超聲提示膀胱癌的分期與病理分期的總符合率為85.7%，高估7.1%，低估7.1%，但對(duì)T3、T4期膀胱癌的判斷準(zhǔn)確率為100%。對(duì)T1期膀胱癌高估14.3%，對(duì)T2期低估33.3%，分析導(dǎo)致誤差的原因可能是膀胱黏膜層與肌層緊密相連，在常規(guī)圖像大小模式下難以辨認(rèn)，克服誤差的途徑是把圖像局部放大，在放大模式下進(jìn)行三維圖像分析。有研究證實(shí)經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲判斷膀胱癌術(shù)前分期的符合率達(dá)90%，但我們認(rèn)為腔內(nèi)超聲難以顯示膀胱壁的全貌，對(duì)膀胱頂壁、側(cè)壁腫瘤以及膀胱多發(fā)腫瘤難以探及和評(píng)估，常導(dǎo)致漏診。

中國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，臨床各個(gè)學(xué)科都在積極尋找更適合老年人的診療手段。迄今為止，膀胱鏡仍是膀胱癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以直接觀(guān)察病灶的形態(tài)、大小以及發(fā)生的部位，且能在直視下進(jìn)行活檢，作出病理診斷，其診斷的敏感性和特異性均較高。但膀胱鏡檢查是一種有創(chuàng)的侵入性手段，有一定的局限性(如前列腺增生、尿道狹窄等均可影響檢查)。反復(fù)的膀胱鏡檢查會(huì)給老年患者造成較大痛苦，還可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、尿道損傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥。部分老年人體質(zhì)較弱，不能耐受膀胱鏡檢查導(dǎo)致檢查失敗尤其。而且膀胱鏡本身并不能對(duì)膀胱癌侵犯膀胱壁的層次和膀胱壁外組織臟器受侵犯程度作出判斷。三維超聲可作為膀胱癌篩查的首選方法，特別是無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)記錄掃查的全過(guò)程，患者無(wú)任何不適，又可提供病變的性質(zhì)和分期。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小與分期無(wú)關(guān)，本組資料中最小的1例腫瘤，患者無(wú)任何不適，腫瘤大小僅7 mm，三維超聲發(fā)現(xiàn)病灶后，提示T2期膀胱腫瘤，并經(jīng)病理證實(shí)。但對(duì)于腸道氣體較多、或過(guò)于肥胖的患者和較小的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，三維超聲的應(yīng)用則具有明顯的局限性。